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临床药师参与1例双硫仑样反应处理的实例分析

作者:时间:2014-10-27点击数:

临床药师参与1例双硫仑样反应处理的实例分析

高华

[摘要] 目的:探讨临床治疗工作中出现药物不良相互作用时临床药师在治疗团队中的作用。方法:通过案例分析介绍药物治疗中由于头孢哌酮与氢化可的松注射液合用出现双硫仑样反应时,临床药师对于此种药物不良相互作用的判断、分析过程及处理方法与防治措施等。结果:临床药师利用自身专业知识,能够及时准确地判断、处理出现的药物不良相互作用,使药物更安全、有效地应用于患者。结论:临床药师可以弥补医、护在药物不良相互作用等方面知识的不足,在临床治疗团队中发挥着不可或缺的作用,能够为临床解决实际问题。

[关键词] 临床药师;双硫仑样反应;药物不良相互作用;病例分析

在临床治疗中,由于患者疾病的复杂性及多样性,使得联合用药的现象普遍。头孢哌酮等抗菌药物应用广泛,与其它药物联合使用的机会增加,联合用药后出现不良相互作用的几率随之增加。一旦出现药物不良相互作用,会导致疗效降低或毒性增加,不仅给患者带来痛苦,有时还会引起不必要的医患纠纷。现介绍一例药物治疗工作中头孢哌酮与氢化可的松注射液合用出现双硫仑样反应时临床药师对于此种药物不良相互作用的判断、分析过程及处理方法与防治措施等。

1.病例资料

患者,女性,64岁,因“乏力嗜睡3月,间断咳嗽咳痰5天,意识淡漠1天”入院。查体:体温36.9℃,脉搏68次/min,呼吸20次/min,血压130/90mmHg;神志淡漠,精神不佳,颜面部及双下肢浮肿,双下肢肌力4级,心音低。入院急查生化示:钠109.0 mmol·L-1,氯75.6 mmol·L-1;血常规:白细胞计数10.75×109/L,中性粒细胞相对值75.9%;胸部CT提示右肺感染。初步诊断:1.低钠血症原因待查 2.肺部感染。

2.治疗经过

入院后给予头孢哌酮(2g,q12h,ivgtt)控制感染。第3日患者嗜睡、意识淡漠较前有所加重;电解质示钠110.9mmol·L-1、氯75.1 mmol·L-1,甲状腺功能结果示TT3 100.92ng/dL,TT4 0.01ug/dL,TSH 67.523uIU/ml;激素全套示孕酮0.06ng/ml;促肾上腺皮质激素6.16pg/ml;痰培养:肺炎克雷伯杆菌,药敏对头孢哌酮敏感;全科讨论后明确诊断为:1.原发性甲状腺功能减退症 粘液性水肿危象前兆 2.腺垂体功能减退症3.肺部感染;治疗上继续给予头孢哌酮(2g,q12h)抗感染,左旋甲状腺素片 25µg 连用三天后改为50µg口服替代治疗甲减,氢化可的松注射液(200mg,qd)替代治疗并预防粘液性水肿危象。头孢哌酮静滴完毕后,静滴氢化可的松注射液约50min患者出现面色潮红、恶心、心悸、气短、头晕、头疼的症状,急查心电图及血气分析均正常,查体:体温37.3℃,呼吸29次/min,脉搏91次/ min,血压110/85mmHg;医生请临床药师会诊协商下一步处理方案。

临床药师通过询问病史、查看所使用的药物,考虑是由于头孢哌酮和氢化可的松注射液合用出现了双硫仑样反应,建议停氢化可的松注射液、改用注射用氢化可的松琥珀酸钠,暂给予5%葡萄糖静脉滴注、吸氧对症治疗,余治疗方案不变。

对症治疗5h后患者上述症状基本消失,第二天(入院第4日)上述症状完全消失。

患者于入院后第13日病情好转出院。

3分析及讨论

3.1 临床药师判断发生了双硫仑样反应的理由

3.1.1理论基础 正常情况下,乙醇进入人体后,首先在肝细胞内经乙醇脱氢酶的作用氧化为乙醛,乙醛在肝细胞线粒体内经过乙醛脱氢酶的作用下氧化为乙酸和乙酰辅酶A,乙酸进一步代谢为二氧化碳和水排出体外。双硫仑(Disulfiram)本身是一种戒酒药,可抑制乙醛脱氢酶,使乙醛不能氧化为乙酸,致使体内乙醛浓度升高,产生不适。一些药物特别是某些头孢类抗菌药物,也可抑制乙醛脱氢酶,而导致双硫仑相似反应,临床上统称为双硫仑样反应,属药源性急症;临床表现为面部潮红、眼结膜充血、头痛、眩晕、恶心、呕吐、低血压、心率加快、心律失常、呼吸困难等,严重者可致急性充血性心力衰竭、呼吸抑制、意识丧失、惊厥等;症状多出现于饮酒后1 h内或静脉输入含乙醇的注射剂时,其严重程度与饮酒量和输入的含乙醇制剂的量呈正比[1-4]。本案例中使用的氢化可的松注射液是以乙醇作为溶剂,按药典规定含乙醇量为47%~55%[5]。头孢哌酮因其化学结构中含有甲硫四氮唑侧链,与双硫仑结构类似,亦能抑制乙醛脱氢酶的活性,使乙醇的中间代谢产物乙醛不能继续氧化而蓄积,使该患者发生双硫仑样反应成为可能。

3.1.2 是否是氢化可的松本身或其溶剂乙醇过敏引起 氢化可的松属糖皮质激素,本身具有抗过敏的作用,其静脉用药时发生过敏反应曾有报道,但少见。笔者查阅了CNKI(1979-2013)和万方数据库(1990-2013)有关氢化可的松引起过敏的文献报道,共有36篇文献涉及48例患者,仔细阅读分析后,仅有7例可判定为氢化可的松本身过敏引起,构成比为14.6%;其余41例中,17例实质上是对溶剂乙醇过敏而引起,9例由于合用头孢哌酮、甲硝唑等药物可能发生了双硫仑样反应而被误认为氢化可的松过敏,15例不能确定是氢化可的松本身还是其溶剂乙醇引起。7例由氢化可的松本身引起过敏的患者其临床表现主要为皮肤瘙痒、荨麻疹、喘息或喘息加重以及过敏性休克等,这与相关资料[6]一致,该资料表明,在氢化可的松注射液使用过程中,患者出现的过敏反应有即刻反应:在用药数分钟至数小时内发生发热、全身不适、荨麻疹、呼吸困难、哮喘、过敏性休克等;延缓反应:在用药相隔数周或数月的第二次给药时出现各种皮疹,血清病样反应等。本案例中患者在使用氢化可的松注射液后出现的不适症状主要为面色潮红、恶心、心悸、气短、头晕、头疼,这与氢化可的松本身过敏表现不符。临床药师在询问病史的过程中得知,患者否认对药物及酒精过敏,平素每晚饮红酒3盅,因此可排除乙醇过敏。

3.1.3与头孢哌酮的过敏反应相鉴别 头孢哌酮引起的过敏反应又称N型变态反应,在人类由IgE抗体介导,致敏原刺激造成机体致敏状态,当机体再次接触相同的致敏原时导致肥大细胞脱颗粒和颗粒中介质(原发性介质)的释放;主要包括组胺、趋化因子、中性蛋白酶、白三烯、前列腺素等。患者主要表现为胸闷、心悸、皮疹、皮肤瘙痒、荨麻疹以及严重时的过敏性休克;发生过敏反应的时间一般为应用头孢哌酮后的5~60min[7]。本案例患者已使用头孢哌酮2日,反应是在入院第3日上午头孢哌酮静滴完毕氢化可的松输注约50min出现的,且在对症处理后症状好转后的当天晚上继续给予头孢哌酮并未再出现类似的反应,所以结合此患者出现的症状及发生反应的时间可排除对头孢哌酮的过敏。

由于目前尚无统一的双硫仑样反应的诊断标准,有文献[8]提出:有特殊的用药(如头孢抗菌药物)和乙醇制品(饮酒、乙醇擦浴、使用含乙醇的药物等)相互作用的诱因;在用药与接触乙醇制品后5min至l h出现颜面潮红、心悸、胸闷、头痛、恶心、呕吐、头晕、荨麻疹、腹痛、发热等表现,严重者出现呼吸困难、窦性心动过速、血压下降、气促、烦躁不安、胸痛、濒死感、视物模糊、手脚发麻、嗜睡等表现;发病时乙醇摄入量明显低于平时酒醉时的乙醇摄入量;排除急性乙醇中毒、输液反应、过敏性休克和其他系统性急症,可考虑为双硫仑样反应。综合本案例中患者的症状、发生反应的时间、过敏史以及上述的分析,可判定由于头孢哌酮与氢化可的松注射液合用致使该患者发生了双硫仑样反应。

3.2 临床药师推荐氢化可的松琥珀酸钠粉针的原因分析

氢化可的松琥珀酸钠粉针由于酸根的引入,使其物理性质发生变化,溶解性由脂溶性变为水溶性,输注时使用生理盐水或葡萄糖溶液溶解配制即可。因无乙醇做溶剂,和头孢哌酮合用时不会发生双硫仑样反应。

4 建议

4.1临床药师加强对医护人员及患者的宣教

有关临床医生对双硫仑样反应认知度调查的文献[9-10]报道,22.6%的医师对“双硫仑样反应”的相关知识无任何了解,而对这一相关知识掌握的只有近33%,基层医院更低。因此,临床药师加强对医护人员的宣教就显得尤为重要。除头孢哌酮及其加酶的抑制剂外,头孢孟多、拉氧头孢、头孢美唑、头孢米诺、头孢甲肟、头孢替安、头孢克肟、甲硝唑、替硝唑、呋喃唑酮等均可能引起双硫仑样反应,医护人员在给患者使用上述药物时,应仔细询问过敏史,避免使用含乙醇的制剂(如氢化可的松注射液、藿香正气水等)或酒精擦浴;药学查房时,应重点关注使用上述药物的患者,叮嘱其使用上述药物治疗期间及治疗完 7~10 日内应避免饮酒或食用含乙醇的食品和饮品。

4.2凡可能引起双硫仑样反应的药物,生产厂家应在说明书、包装瓶或盒的显著位置注明或标出。

4.3 将双硫仑样反应的相关知识写入医学院校的教材。

5 体会

本案例提示,临床治疗团队中,医生和护师的重点往往是疾病的诊断、治疗与药物的体外配伍、患者的护理等,对于可能发生的药物不良相互作用的认识不够,尤其是由药物辅料引起的药物不良相互作用的相关知识尚缺乏,而临床药师在这方面能够弥补,遇到此类问题时,临床药师能够发挥专业特长为临床解决实际问题。

临床药师只有长期深入临床,不断积累实践经验,并将理论与临床实践相结合,方可具有良好的职业敏感性,遇到问题时才能做出正确的判断获得临床医师的认可。这样不仅加深了自身的专业素质,也提高了药师的地位,对临床药学工作起到积极的推动作用。

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