临床药师参加临床会诊工作中循证思维的培养

高 华

[摘要] 目的 探讨临床药师参加会诊实践时培养循证思维的方式方法。方法 通过抗感染危重病例会诊工作实践，总结出会诊循证思维的培养方法，提高临床药师职业能力。结果 临床药师在会诊中运用循证思维，可以提高分析问题、解决问题的能力，促进临床药师的成长。结论 临床药师采取循证思维方式解决问题，为患者提供优化的治疗方案，能够充分体现个人价值，增强为患者提供临床药学服务的能力。

[关键词] 临床药师；会诊；循证思维；培养

临床药师工作经过这些年的发展，越来越受到国家卫生主管部门的重视。临床药师在参与临床药物治疗工作中逐渐发挥出作用，很多的临床药师参与到疑难危重病例的会诊中，与医师一同为患者优化治疗方案，为患者能够得到有效的治疗贡献了自己的力量。会诊工作具有挑战性，运用循证的思维方法去解决问题，对临床药师会诊工作具有促进作用。所谓循证，是指遵循科学的证据，是贯穿科学研究和科学实践的方法学^[1]。现笔者就将参加会诊实践工作中总结的循证思维培养方式加以阐述，以期能起到抛砖引玉的作用，为药学同仁们提供参考。

1 扎实的专业知识是循证思维培养的基础

培养循证思维首先要具备提出问题的能力，问题的深度和广度对临床药师的成长至关重要，而锻炼这一能力的基础就是临床药师应具备三方面的知识构架体系，即：药学知识、临床知识、社会学知识，三者缺一不可。药学知识的主体是药物本身，临床知识注重的是对疾病的研究，包括病因学、诊断学及治疗学方面，药物应用到临床的过程，是人与药物发生关联的阶段，此时的药物就要去深刻理解它的不良反应、不良相互作用，充分考虑病人的病理生理状态，让人去选药，让每个病人用到适合自己的药物。这里所说的社会学知识主要涉及的是医疗实践中人际沟通的技巧，因为临床药师参与临床药物治疗时面对的人群包括医、护、群众，处处需要沟通，良好的沟通能力能形成和谐的氛围，在这样的氛围中临床药师的思维才能变得敏锐、活跃。因此，临床药师只有扎实的掌握这三方面的知识，才能不断提出更深刻、更具有实践性的问题，才能不断激励自己，最终形成一个良性的循环。

2 提高获得和评价证据的能力，是循证思维培养的手段

临床药师参加会诊时要对会诊问题进行系统的文献查询，获得与治疗相关的循证证据。通过归纳总结已被证实的药物疗效，给临床医师提供真实可信的证据。但在实际工作中，面对浩瀚的信息海洋，如何去伪存真，如何正确搜集并利用有效的文献，对临床药师而言至关重要，这需要临床药师掌握正确的文献评价方法，提高搜集整理信息的能力，只有这样才能解决问题，做出正确的临床药物治疗决策。通过文献检索获得信息的过程，也是临床药师拓展知识面、提高自身专业水平的过程，利用循证的理念为医生及患者提供的药学服务质量是优质的。为了有更大的提高，需要全程监测会诊病例，会诊病人出院后，临床药师也需要积极主动对会诊病例全面分析，深挖出更深、更广的问题，再寻找循证证据支持。只有有的放矢的搜集寻找信息，才能拓宽自己的知识面、提高业务能力、积累经验；才能提高获得和评价当前最佳证据的能力。

3 加强个人信念及责任感的提升，是循证思维培养的根基

药品作为一种特殊的商品应用于人体，此时要充分体现的是“以病人为中心”的理念。循证的方式就是以科学的方式为患者优化治疗方案，一切以病人为中心，一切为了病人。临床药师做出药物治疗决策，除了要从药物的有效性、安全性考虑外，还要根据患者的意愿及经济条件全面衡量，以最少的投入让患者获得最大的收益，这就需要临床药师加强个人信念及责任感的提升，不能因为经济利益的驱使，违背自己的职业道德。所以临床药师要注重培养个人信念、责任心、爱心，这样才有信心做好这项工作，才能应对会诊工作的挑战和压力，为临床药师事业更好的开展奠定基础。

4 效果评价与总结是循证思维培养的提升

会诊意见是否被采纳也是临床药师需要继续追踪关注的，如果采纳，应继续监测患者病情转归；若未采纳，也要观察采取新的治疗方案后患者的病情发展情况。直到患者出院后还要对整个治疗过进行总体评价与总结，积累实践经验，因为实践经验对现阶段临床药师的成长至关重要。不仅要对个案进行总结，当会诊病例达到一定数量时还要对所有的会诊病例进行总体评价，只有通过这样的训练才能提升临床药师的循证思维能力。

5 临床会诊实例分析

案例1，患者，女，26岁，回族，主因“产后发热15天”入院，既往体健，否认食物及药物过敏史，患者入院前两周行剖宫产，产后出现发热最高39.0℃，于当地医院治疗，药物不详，体温仍高，每天下午出现发热体温在38.5～39.0℃，伴乏力眩晕，入我院妇科，患者一般情况好、精神食欲好，查体：体温39.0℃，脉搏75次/min，呼吸18次/min，血压100/60mmHg。血常规白细胞计数（WBC）13.01×10⁹个/L、中性粒细胞相对值（NEUT%）86%，入院诊断：产褥感染。经验使用奥硝唑氯化钠注射液0.5g，qd，联合头孢他啶3g，q12h，静滴，同时给予血必净注射液50ml，bid，静滴。用药前留血培养及阴道分泌物做病原学检测。治疗3天后体温仍高，在39.0～39.7℃波动，WBC 18.13×10⁹个/L、NEUT%值 91.1%，C反应蛋白201.00mg/L，请临床药师会诊协助调整抗菌药。临床药师会诊后建议：产褥感染常见的致病菌是链球菌、葡萄球菌、厌氧菌及一些革兰阴性杆菌，头孢他啶联合奥硝唑可以覆盖以上致病菌，继续使用原来的抗菌药物，奥硝唑改为一天两次给药、头孢他啶血清半衰期约为1.8h，属时间依赖性抗生素，改为2g，q8h给药，同时应积极清创治疗。医生增加给药次数后，用药后3天体温降至正常36.2℃、WBC 8.22×10⁹个/L、NEUT%值 79.4%；用药5天后WBC 6.07×10⁹个/L、NEUT%值70.3%，体温正常，同时血培养结果阴性，停药，加强手术切口换药，间隔一周行清创缝合术，术后5天出院。

案例2，患者，男，47岁，主因“右侧臂丛神经损伤15年，右肩部疼痛1年”入骨科，既往史：15年前因车祸致多发伤曾进行手术治疗，术后切口感染致骨髓炎，治愈；无食物、药物过敏史。诊断：右锁骨陈旧性骨折 骨不连；右侧臂丛神经损伤。入院后第4天行“右锁骨骨折切开复位钢板螺钉内固定术、自体髂骨植骨融合术”，术前使用头孢呋辛预防感染。术后血象高、一直发热，体温波动于38.5～40.0℃，继续使用头孢呋辛至术后第2天，但患者发热仍存在，曾更换使用以下抗菌药物：头孢哌酮舒巴坦、克林霉素联合头孢他啶，治疗都无效；后换用万古霉素血象下降至正常范围，但患者仍持续高热，最高达41.0℃，万古霉素用药第12天，血培养显示：无细菌生长；右髂骨肱骨区皮下穿刺细菌血涂片未找到细菌。为明确发热原因及是否需要调整抗菌药物，请临床药师会诊。临床药师会诊后考虑发热与感染性疾病关系不紧密，推测药物热可能性大，建议停用万古霉素，拔除尿管。停药后2天患者未出现发热，确实为药物热。停药依据是：药物热是与用药有关的发热反应，主要特征是一旦停用，药物热将消失，由抗菌药物导致的药物热一般在首次用药1~ 2周后出现^[2,3]。该患者发热前有寒战，发热时一般状况可，无意识障碍、谵妄等表现；手术切口已愈合，无红肿热痛、波动感等化脓表现；血常规正常、血培养及降钙素原（PCT）阴性。停用万古霉素2天后发热即消失，证实确属药物热。药物热与感染性疾病导致的发热很难区分，临床药师通过全面的分析患者病情做出正确的判断，使得患者及时停药，一方面减少了万古霉素长期应用导致的细菌耐药性，另一方面也减轻了患者住院经济负担，促进了抗菌药物的合理使用。

案例3，患者，女，72岁，主因“间断咳喘、低热半年，伴乏力、食欲不振、上腹饱胀恶心、呕吐 1周”入消化内科，该患者既往无药物过敏史。临床诊断：1.慢性萎缩性胃炎；2.肺部感染。入院后给予奥美拉唑、头孢哌酮、胸腺肽及维生素等治疗，患者病情平稳。入院第2天患者第2次输胸腺肽(40mg)，药液进入体内3/4时突发胸闷、气短、呼吸困难，咳嗽，咳血性泡沫样痰。查体：心率110次/min，呼吸28次/min，血压120/75mmHg，双肺布满湿啰音。立即终止用药，给予面罩吸氧，静脉滴注500ml葡萄糖氯化钠注射液，30min后症状缓解。急查胸片示：右肺大部，左肺中下部大片渗出。心电图示：V_2-5ST段下移。超声心动示：1.左房略大（前后径3.5mm），升主动脉增宽（根部26mm，主动脉弓34mm），2.轻度二尖瓣、三尖瓣返流，3.少量心包积液。血气分析示：低氧血症，代酸。增补临床诊断：1.急性呼吸窘迫综合征；2.肺栓塞？3.冠心病 心肌缺血 心功能不全（舒张功能）；4.贫血原因待查：营养不良性贫血？治疗上予扩管、强心、利尿、平喘、抗感染及对症治疗，治疗后患者症状不能缓解，顽固性低氧血症。遂给予机械通气及对症治疗，随后患者尿量一度增多后渐进性减少，尿素氮、肌酐渐进性升高，尿素氮最高38.35umol/L，肌酐最高660umol/L，肺部感染加重，消化道出血，血红蛋白、血小板计数下降，患者入院13天后因病情急剧加重，最终死亡。为明确死亡原因请全院会诊。就患者静滴胸腺肽后病情急转直下，是否与药物的变态反应有关要求临床药师参加会诊。临床药师根据患者临床资料及药物治疗过程进行全面分析后认为，该患者病情急转直下最终死亡与药物过敏引起的可能性不大。依据如下：任何药物都有可能发生过敏性反应，胸腺肽是从动物胸腺中提取的一种多肽，含有胸腺α₁及大分子蛋白质，属于生物制剂，容易导致变态反应。本例患者在第2次使用胸腺肽注射液，当药液静滴快结束时出现胸腺肽的不良反应，发病过程出现在用药大约45min时、已有大量药物进入体内；症状是胸闷、气短、呼吸困难、咳嗽，患者神清无意识障碍；体征是心率加快、氧饱和度低，但血压正常、皮肤无瘙痒无皮疹；且首次用药前，曾用原药进行皮试结果是阴性。针对上述情况采取终止用药、吸氧、补液的措施后症状明显好转，患者过敏症状只累及呼吸和心血管两个系统可以排除是胸腺肽导致的严重过敏反应。陈霞^[4]等对136例胸腺肽不良反应分析后得出胸腺肽致过敏性休克的发生率是30.88%（42/136）。韦斯军^[5]对28例胸腺肽致过敏性休克的文献进行分析后，得出极少数（3.57%）患者发生在用药后20min。据此推断患者病情进一步加重与胸腺肽导致的过敏反应关联性小，应考虑原发病。

6 讨论与体会

以上列举的临床会诊病例，分别是一般会诊、疑难病例会诊及全院会诊，代表了临床药师日常的会诊工作类型，以临床实践为例向临床药师介绍了循证思维解决问题的方法，通过临床药师优化后的治疗方案，使患者能够得到更有效、更经济、更适当的治疗，对临床药师工作起到了推进作用。随着临床药师工作的开展和国家对合理用药的重视，参加临床会诊工作已经成为临床药师工作的内容之一，面对这样的工作挑战，临床药师利用科学的循证思维方法去发现问题、解决问题、总结积累，不仅对临床药师个人的成长也是对临床药师事业的发展有积极作用。所以年轻的临床药师不论遇到任何挫折，只要掌握了良好的解决问题的方法、继续坚守岗位，会在临床治疗中发挥应有的作用。（感谢临床药师团队在此项工作中的辛勤付出）

参考文献（略）