药师在临床药物治疗中的作用和地位

费平霞

随着医疗卫生领域改革的不断推进，医院药学工作正由以药品为中心，保障供应为主要任务，逐步转向以病人为中心，确保安全、有效、经济、适当用药为主要任务。这种转变促使我们重视临床药学工作的开展，希望药师在促进合理用药方面能够承担起应有的责任和使命。我院的药师从2005年3月开始走入病房，与医护人员合作，开展药学服务，到现在已建立起较为完善的药学服务体系，先后培养了7名专职临床药师，并于2007年10月被卫生部批准为“临床药师制试点工作单位”。现结合我院的工作模式，介绍我院药师开展药学服务的工作情况。

1 药学服务体系

在保障为门诊和住院部患者提供及时、准确的药品调配和供应的前提下，我们积极、主动地开展多层次、多方位、多角度的药学服务，服务宗旨是：关爱健康，药师在您身边。

1.1 临床药师工作模式 我院领导一直以来都积极倡导和大力支持临床药师工作。2007年成立了由业务主管院长为组长的医院临床药师制工作领导小组，并划出专门的办公场所，投入10多万元用于添置办公设备、购置相关专业书籍，从人、财、物诸方面给予大力支持。同时，加强临床药师专业素质的培养。于2007、2008年先后派两名临床药师到湘雅二医院和西京医院进行卫生部临床药师培训，其余5人也多次参加全国临床药师短训班及各种临床药学学术研讨会。我院已分别在消化内科、内分泌科、心血管内科、神经内科、中医心血管内科、肠外营养和抗感染专业（骨科三个病区）7个特色专业9个病区配备了专职临床药师。按照卫生部的要求，我院制定了临床药师制实施方案、临床药师职责、临床药师工作制度等22种文件和9种工作用表，规范了临床药师的工作。近三年来，临床药师共服务患者约2960例，重点监测病人315人次，完成药历329份。集中患者用药教育46次，集中医护人员合理用药宣讲32次。对所在临床科室的相关用药问题，在早交班上发言82次。参加会诊和病例讨论51次，其中全院疑难病例及全院会诊25次，提出合理用药建议10次。为医生护士解答用药问题2200余次，其中典型药物咨询解答257次。对所在试点科室典型用药干预及个体化用药建议129项，其中有19次被正式写入病历中。

1.2 总药师工作模式 由于每个临床科室不可能都配备专职的临床药师，为了弥补这一缺憾，我们在各药房推选一名业务知识强、勤于学习、热衷于药学服务工作的年轻人作为总药师，在正常的药品调剂工作之余，负责所辖区临床科室的药学服务工作。主要工作内容有：①定期组织本药房药师学习药物知识，提高业务水平。②审核处方时发现不合格处方，暂不予调配，联系医生重新确认或修改处方。若发现某科室的普遍用药问题时，以书面的形式反映到该科室，望予以注意。③调配药品或退药时，发现有药物不良反应发生，及时填写药品不良反应报告表并上报。④准确、及时答复医生、护士的各种用药咨询。

1.3 设立药师门诊 考虑一些老年、慢性病、同时患有多系统疾病的患者，需要长期或同时服用多种药物；加之医生工作繁忙，对门诊患者的用药指导时间少之又少。我们设立药师门诊，由一位资深药师负责门诊患者的药学服务。接受患者的各种药物咨询，并为长期随访的患者建立门诊药历。在门诊大厅放置合理用药宣传展板并定期更换内容，使门诊患者通过通俗易懂的语言学到如何正确、安全地使用药物。

1.4 药品不良反应监测 药品不良反应监测是保障医疗用药安全的一项重要工作。各临床科室的护士长和一名医生作为兼职监测员，负责本科室的药品不良反应上报工作，药剂科专职监测员负责全院药品不良反应的监测、分析、上报和总结工作，并以《药品不良反应信息快讯》、《药物与临床》的形式，将我院药品不良反应总体情况和国内外药品不良反应最新信息及时反馈给临床，以便提高临床药品不良反应防治水平，降低临床药物治疗的风险。

1.5 其他药学服务 治疗药物监测为临床个体化给药和药物中毒抢救提供了重要的技术支持。我院药剂科与中心实验室合作，目前可检测苯巴比妥、苯妥英钠、环孢素A、帕罗西汀等23种药物的血药浓度，并已完成4000余例次的监测，为临床治疗提供了重要依据。另外，根据《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法》的要求，我院建立健全了《抗菌药物分级管理制度》和《药品用量超常预警和处方评价制度》，并有专人定期对我院药物使用情况进行各种分析、统计、汇总，将结果上报药事管理委员会，使医院管理者能够适时监控临床药物使用情况，而且意识到提高医疗质量与安全用药的密切关系。

2 药师在临床药物治疗中的作用与地位

药师参与临床药物治疗，可建立医、药、护之间互补合作的良性临床用药监督与制约机制，维护患者合理用药的权益，减少药品不良反应，避免药源性疾病。从而提高医疗安全用药水平，提升医院的管理和核心竞争力。2009年11月～2010年01月在主要由临床药师参加的“全院不合理用药治理活动”中，凸显临床药师的作用。共抽检临床科室病历2291份，不合理用药病历181份，占总数的7.90%。结果得到院领导的肯定并通报全院，明确指出“充分发挥临床药师作用，为临床医师用药提供参考意见”。

2.1 促进抗菌药物的合理使用 抗菌药物在临床的使用较为普遍，其合理应用是医生的薄弱环节。卫生部发布的《抗菌药物临床应用指导原则》和38号文件使我们有据可循。由此抗菌药物也成为药师进入临床的最佳切入点。

2.1.1 预防性抗菌药物的给药时机 以前骨科抗菌药物使用很不规范，经常是患者一入院就使用或术后才使用抗菌药物。临床药师进入骨科后，改变了医生的用药习惯。对于Ⅰ类切口清洁手术需要预防性使用抗菌药物的患者，通常是在手术麻醉诱导开始时给予首次剂量。

2.1.2 预防性抗菌药物的选择 外科医生最担心的是术后感染，同样骨科医生以前经常选用级别较高的广谱抗菌药物作为预防用药，临床药师通过科室晨会上的讲解和药物知识讲座，打消了医生的顾虑，按照《抗菌药物临床应用指导原则》选用抗菌药物，且实践证明未发生术后感染。例如一患者男性，31岁，主因“腰痛伴左下肢疼痛、麻木二年，加重一月”收住，拟在全麻下行“L5-S1椎间盘髓核摘除术”，术前拟给予“生理盐水100ml+头孢哌酮他唑巴坦2.0g，ivd,麻醉诱导时”。临床药师分析：在骨科术中、术后易感的细菌大多数是葡萄球菌属（主要为：金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌），考虑到该手术是骨科应用人工植入物的清洁手术，有预防性应用抗菌药物指征。根据《抗菌药物临床应用指导原则》：骨科Ⅰ类切口手术，预防性用药应选择第一、二代头孢菌素。而头孢哌酮他唑巴坦是第三代头孢+酶抑制剂，为超广谱抗生素，主要对G-杆菌包括铜绿假单胞菌等敏感细菌具有良好抗菌活性，对G+球菌作用较第一、二代头孢菌素差，不宜作为该手术的预防用药。建议医生更换抗生素为：生理盐水100ml+头孢硫脒2.0g，ivd,麻醉诱导时。医生采纳了建议，患者术后恢复良好。

2.1.3 治疗性抗菌药物的选择 例如一女性患者，72岁，主因“皮肤、巩膜黄染10d，发热3d”入院，血生化示：TBIL 123.4umol.L-1,IBIL 56.7umol.L-1,DBIL 66.7umol.L-1,GGT 883IU.L-1,ALP 493IU.L-1。血常规示：WBC 8.89×109/L，NEUT 76.9%，初步诊断：梗阻性黄疸原因待查：1、胆囊结石？2、占位性病变？。患者自诉对先锋类、氨苄青霉素过敏。医生给予甲磺酸帕珠沙星、依替米星二联抗感染治疗。临床药师翻阅病历时发现并分析：胆道感染应选择对革兰阴性肠道杆菌有较强活性的广谱抗生素，对重度感染还应覆盖绿脓杆菌和厌氧菌，这时往往需要联合用药。在此基础上，首选能在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度的抗菌药物。氨基糖苷类的胆汁浓度低于其血清浓度，不是治疗胆道感染的理想抗生素。而且该患者有头孢类药物过敏史。因此建议将依替米星更换为奥硝唑。医生未予采纳，3天后患者仍有弛张热，体温最高达39.6℃。临床药师再次建议，医生遂更换了抗生素，患者体温渐至正常，一周后转外科手术治疗。

2.2 为医、护、患提供用药咨询 例如一患者女性，31岁，主因“间断发热3个月”入院。诊断为：1. 结核性胸膜炎；2. 结核性腹膜炎。给予口服异烟肼、利福平、吡嗪酰胺，肌注链霉素抗结核治疗。2d后患者出现恶心、呕吐、食欲不佳，且症状逐渐加重，对症处理后仍不缓解。8d后复查肝功:ALT 104IU.L-1,AST 375IU.L-1。遂立即停用抗结核药, 予以保肝治疗。医生咨询临床药师下一步该如何选择抗结核药物？临床药师分析：抗结核药物中容易引起肝功能损害的是利福平或吡嗪酰胺,发生肝损害时应选择对肝功能损害小的抗结核药物如异烟肼、链霉素、乙胺丁醇、利福喷汀、左氧氟沙星等重新组合化疗方案。因此建议待患者肝功能基本恢复后，调整抗结核方案为：异烟肼0.2g，1/日，口服；利福喷汀0.6g，2/周，口服；链霉素0.75g,1/日，肌注，并注意监测肝功能变化。医生欣然采纳意见，患者后续治疗顺利。

2.3 避免潜在的药物相互作用 例如某男性患者，54岁，主因“反复胸闷3年，加重伴胸痛12d”入院，诊断为：冠心病，陈旧性下壁、正后壁心梗，不稳定型心绞痛。入院后给予口服硫酸氢氯吡格雷75mg，qd。现欲行PCI术，为预防应激性溃疡出血，医生拟给予静滴奥美拉唑。临床药师分析：氯吡格雷主要通过CYP450同工酶CYP2C19代谢而发挥抗血小板聚集作用，但奥美拉唑对此酶的抑制作用强，可能使氯吡格雷的作用减弱，增加心血管不良事件发生率。因此建议口服雷尼替丁，价格低且较为安全。医生更改了医嘱并将临床药师建议写入病历中。

2.4 进行治疗药物监测，推行个体化治疗 例如某患儿，女，9岁，癫痫，口服卡马西平200mg，bid。测谷浓度为9.25mg.L-1,峰浓度12.15 mg.L-1，无明显不良反应。药师分析：卡马西平治疗剂量浓度范围4～10 mg.L-1，该患儿的谷值接近最大耐受浓度，峰浓度已达到中毒浓度，虽无不良反应，但仍建议将剂量减少100mg左右，避免长期大量使用带来的危害，同时做肝功检查。意见被医生采纳。

2.5 宣传合理用药，减少药物不良反应 针对临床上遇到的常见用药问题,临床药师定期开展医护人员的药学知识讲座,宣传合理用药。例如，中医科以前经常发生药物不良反应，临床药师通过对该科中药注射剂处方的分析及对护士操作过程的观察发现：中药注射剂普遍存在超剂量使用、溶媒选用不正确、滴注速度过快等问题。于是临床药师积极与医生、护士沟通，并在该科开展了“中药注射剂的不良反应和使用注意事项”等知识讲座，经过一段时间努力，中医科的中药注射剂不良反应发生率大幅度下降。

2.6 进行患者用药教育，提高其依从性 例如糖尿病是一种终身疾病，其治疗效果很大程度上依赖于患者的依从性，而且掌握药疗知识越多的患者，其依从性越好。因此，糖尿病患者的用药教育显得尤为重要。内分泌科临床药师针对这一特点，经常将该科的糖尿病患者召集在一起，进行“使用口服降糖药应注意的问题”、“怎样正确使用胰岛素”等用药教育。取得了患者的信任。

在院领导的大力支持和临床医生、护士的配合以及药师自身的努力下，药师参与临床药物治疗逐渐被医、护、患所认可，而且初显其在临床合理用药中的重要性，提高了药师专业水平和工作地位。

目前，我国医院药师的地位及其作用的发挥与发达国家相比、与客观需求相比均差距甚远,其原因是多方面的。首先，“重医轻药”的思想在我国根深蒂固，医疗机构药师的法律地位模糊。其次，在现有状况下，扩大医院药师职责范围的投入和产出不成正比，医院缺乏改变药师现有工作模式的动力。最后，药师自身的能力与水平尚不能满足客观需求。医院药师在受教育程度、受教育内容、对药物和疾病相关知识的综合掌握程度、参与合理用药的经历与经验等多方面,与医师相比还存在较大差距。地位和作用是相辅相成又相互制约的。有为才有位、有位更有为。提升我国医院药师的作用与地位的重中之重,是药师最大限度地发挥自身潜能,朝着促进和提高合理用药水平的方向坚持走下去,不断提高自身业务能力和药学服务水平。