临床药师对一例合并多种疾病患者的药学监护

张鹏整理

以合理用药为核心的临床药学工作日益成为今后医院临床上安全用药的关键，但是临床药师如何参与临床疾病诊断、治疗，发挥临床药师的药学监护作用目前尚未有成熟的方法可遵循。本文结合具体病例，来谈谈临床药师如何开展药学监护工作。

1 病例概况

患者，男，76岁，主因慢性咳嗽、咳痰50年余，加重伴气短4 d，于2009年3月9日人院。患者于4 d前受凉后出现咳嗽、咳痰，咳白色黏痰，并伴气短，稍微活动即感喘息，于我院急诊科就诊，诊断为“肺部感染、冠心病”，为求进一步诊治收入院。患者于1960年发现高血压，未正规治疗，血压控制欠佳，于1980年因感冒在医院住院期间诊断为广泛前壁心梗，2006年发现血肌酐升高，8年前发现血糖升高，血糖控制尚可。

入院查体：T 36.0℃，P 80次·min-1，R 18次·min-1，BP 120／80 mmHg，神志清晰，查体合作。胸廓对称，桶状胸，双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在干鸣音，左肺下野可闻及少许湿哕音。

入院诊断：慢性喘息性支气管炎急性发作，冠状动脉粥样硬化性心脏病，高血压病2级(极高危)，2型糖尿病，慢性肾功能不全(CKD 3期)

2 主要治疗经过和临床药学监护

入院后考虑患者慢性喘息性支气管炎急性发作，给予抗感染、平喘治疗，结合患者的病史同时给予降压、降糖以及扩冠、降脂、抗血小板治疗。抗感染治疗先后采用了左氧氟沙星、头孢哌酮舒巴坦、头孢哌酮他唑巴坦；平喘治疗采用的是茶碱类药物间断给予复方异丙托溴胺以及布地奈德雾化吸人；降压药物先后给予雷米普利、缬沙坦、酒石酸美托洛尔、富马酸比索洛尔以及间断合用利尿剂。经过积极治疗后患者的病情好转出院。

2．1临床药学监护点1：特殊人群的用药选择

患者为一老年人，罹患有慢性肾功能不全，因此用药时必须予以特殊的考虑，应避免选用对肾脏功能影响大以及主要经过肾脏排泄的药物。患者在人院后采用了雷米普利2.5 mg降压治疗。

药师考虑到雷米普利是一个前体药物，从胃肠道吸收后代谢产物主要从肾脏排泄。因此，雷米普利在中度肾功能损害患者以及老年患者(超过65岁)或糖尿病患者的起始剂量为1.25 mg。同时考虑到患者为慢性支气管炎患者，氧分压较低，经常有喘憋症状，本类药物的干咳不良反应可能会加重患者的病情，因此建议医师换用耐受性更佳的血管紧张素II受体拮抗剂药物，医师采纳。

2．2临床药学监护点2：抗感染药物的选择

患者以慢性咳嗽、咳痰50年余，加重伴气短4 d入院，入院时考虑到患者的病史，结合患者的血象偏高，需抗感染治疗。医师经验性给予了左氧氟沙星注射液抗感染。

药师认为根据患者的病情，临床可能需要服用茶碱类药物平喘缓解症状，而喹诺酮类药物与茶碱类药物存在相互作用，二者合用时可能由于与细胞色素P450结合部位的竞争性抑制，导致茶碱类药物的肝消除明显减少，血浆消除半衰期延长，血药浓度升高，甚至出现茶碱中毒；根据流行病学资料，慢性支气管炎患者的常见致病菌为G一菌，主要为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌等；患者已经患病50余年，有长期服用抗菌药物史，可能存在耐药菌感染，建议医师选用注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染治疗，该药抗菌谱覆盖临床常见的G一杆菌，并对铜绿假单胞菌以及产ESBLs的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等感染具有较好的临床疗效。经与医师沟通后采纳。

2．3临床药学监护点3：β-受体阻滞剂选择

作为冠状动脉粥样硬化性心脏病以及高血压患者，临床常规给予了β-受体阻滞剂酒石酸美托洛尔治疗。药师考虑到患者有慢性支气管炎病史，伴有喘憋症状，应尽量选用对β2-受体无作用或者作用小的药物。富马酸比索洛尔β1-受体的亲和力比β2受体大11-34倍，是临床常用的β受体阻滞剂阿替洛尔、美托洛尔4倍以上，因此对呼吸系统副作用极小，并且该药50％经肝脏代谢，50％由肾脏排泄，有平衡消除的特点。结合患者慢性支气管炎、慢性肾功能不全的病史，建议选择对口。受体选择性更高的富马酸比索洛尔。

2．4临床药学监护点4：药物浓度测定以及药物不良反应的观察

患者由于慢性支气管炎症状明显，因此治疗过程中，间断给予了茶碱缓释片和氨茶碱注射液，并在患者的慢性支气管炎急性发作的治疗中还应用了糖皮质激素，药师考虑到茶碱类药物的临床治疗窗窄，并且两类药物均可增加神经系统的兴奋性，因此需密切关注患者的中枢神经系统相关的变化，如兴奋、失眠等，并建议行茶碱血药浓度测定。与医师沟通后采纳，在治疗过程中，先后进行了3次茶碱的血药浓度测定，均处于正常值范围，既保证了临床疗效亦确保了患者的用药安全。

3讨论

通过本病例的药学监护，可以认识到我们所提供的药学监护主要在于如何避免药物的相互作用、通过药物药代动力学特点选择合适的药物、减少药物不良反应以及实现个体化给药等，其核心内容仍然是药学知识的临床应用。

临床药学是一门跨学科的科学，临床药师不仅需要丰富的药学知识，还要掌握临床医学相关知识以及与医护人员和患者沟通的技巧和高度的主观能动性旧。临床药学的重要性须在实践中体现，我们应发挥自身专长，利用药学的专业知识，通过与临床医师的密切合作，实现知识互补，参与药物治疗，及时避免和发现可能出现的药物不良反应以及药物相互作用，保障药物在临床使用过程中安全、合理、有效。

—摘自《中国药物应用与监测》2009年4期