抗组胺药物的合理应用

为了促进临床合理选用抗组胺药物，最大限度地减少不良反应，尤其是对心脏毒性反应的发生，现对抗组胺药的药理作用及其分类，其分代及作用特点，不良反应以及临床应用中应注意的问题进行概述。

1 抗组胺药物的药理作用

组胺是一种自体活性物质，存在于肥大细胞和嗜碱性粒细胞的颗粒中，发生变态反应时，肥大细胞受刺激后可释放组胺，组胺通过与靶细胞上的 H1组胺受体结合发挥作用，引起毛细血管扩张、血管通透性增高、平滑肌收缩、呼吸道分泌增加、血压下降等效应。H1受体在皮肤、黏膜、血管及脑组织分布较多。抗组胺药大都有与组胺相同的乙基胺结构，能与组胺争夺受体，消除组胺的作用。此外，抗组胺药还有不同程度的抗胆碱及抗 5-羟色胺作用。组胺作用在特异靶细胞上产生生理效应，平滑肌: 支气管收缩，血管扩张; 内皮细胞: 通透性增加;感觉神经: 兴奋，烧灼感，瘙痒; 肺: 分泌前列腺素类; 高脚杯细胞: 降低黏液黏度。组胺的这些作用，临床上产生喷嚏、鼻炎、鼻涕、红斑、瘙痒和荨麻疹等。然而，较新的抗组胺药还产生独立于组胺阻断作用的重要抗炎效应。

2 抗组胺药的分代及作用特点

目前最常用的分类系统是按功能分类，由此，H1抗组胺药物可分为第 1、2、3 代。第 1 代易通过血脑屏障，具有潜在性镇静作用，损害认知和精神运动功能; 第 2、3 代极少通过血脑屏障，相对无镇静作用，对认知和精神运动功能无损害。目前用于临床的 H1抗组胺药 ＞40 种，主要是第 2 代无镇静作用的药物。根据化学成分，一般将 H1抗组胺药分为 6 类: 烷基胺类、乙醇胺类、乙二胺类、酚噻嗪类、哌嗪类和哌啶类。

3 不良反应

3． 1 镇静作用 第 1 代抗组胺药中枢神经活性强，受体差异性强，能引致明显的镇静作用，表现为安静、思睡，精神活动或工作能力难以集中，此类药物对驾驶员、高空作业和机械操作人员均应限制使用。第2 代新型抗组胺药如氯雷他定等 H1受体选择性高，无镇静作用，不会引起嗜睡和精神性运动行为降低。

3． 2 抗胆碱作用 传统抗组胺药的抗胆碱作用非常明显，如苯海拉明、异丙嗪、马来酸氯苯那敏既可引起患者口干加重，又引起男性前列腺肥大的尿道症状。西替利嗪有产生口干的报道。

3． 3 体质量增加 据观察和报道，所有第 2 代抗组胺药都可能有增加体质量的趋势，该类药物可抑制胃幽门部的 H1受体，使胃的排空加速，致使食欲增加而造成体质量增加。一般在长期服用 H1受体拮抗药情况下会引起体质量增加。

3． 4 变态反应 抗组胺药用于治疗变态反应，但也可以引起变态反应。西替利嗪可以引起皮疹和固定药疹。马来酸氯苯那敏常引起固定型药疹，也可引起过敏性紫癜。异丙嗪可引起起过敏性休克。肌内注射异丙嗪后，可引起头晕眼花、面及四肢发麻、末梢发绀厥冷、面色发绀、脉搏细弱等过敏性休克症状。

3． 5 心脏毒性 这是第 2 代 H1受体拮抗药最主要也是最严重的不良反应。文献记载，传统的抗组胺药苯海拉明有奎尼丁样作用，可使 QT 间期( 心室去极化和复极过程) 延长。第 2 代抗组胺药由于广泛应用在一些先进国家，药物不良反应监测做得较好，使之及时发现阿司咪唑、特非那定等可引起心脏毒性，表现为 QT 期间延长，在此基础上可发生尖端扭转型室性心动过速( TDP) 。TDP 是一种严重的心律紊乱，如果处理不当可发生室颤，甚至出现心脏停搏而死亡。

4 合理应用

4． 1 使用 H1受体拮抗剂的注意点 ( 1) 用抗组胺药时，勿同时应用可引起组胺非免疫性释放的药物，如奎宁、维生素 B1等。同时勿食用可引起组胺释放的饮料及食物，如乙醇、水生贝壳类动物及含蛋白水解酶的食物。( 2) 驾驶员、高空作业及需注意力高度集中者不要用有镇静嗜睡作用的抗组胺药，如苯海拉明、异丙嗪、扑尔敏等。( 3) 昏睡状态或已服用大量中枢神经系统抑制剂者禁止使用抗组胺药物; 对有较严重肝肾或脑病( 癫痫) 、青光眼、尿潴留患者要慎用抗组胺药。对某种抗组胺药过敏者，很可能也对该类中的他种药物发生过敏。抗组胺药与皮质类固醇同时使用时，可减低后者的治疗效果。哌嗪类抗组胺药可致动物畸胎，故禁用于初期妊娠者。其它种类抗组胺药对孕妇均应慎用。如常规用量无效或效果不明显时，只要无严重不良反应，也可用较大剂量( 阿司咪唑、特非那丁不应超量使用) 。但小儿和老人应注意用量。为了减轻嗜睡反应及减少成瘾性、耐药性和中毒机会可间歇用药控制症状，并摸索出能控制症状的最小用量。同时使用两种或几种抗组胺药可增强治疗效果，所选的几种药物应属于不同类别; 白天宜使用无镇静作用的药物，晚饭后或睡觉前应用具有镇静安眠作用的药物。

4． 2 结合病情选择抗组胺药 变态反应紧急阶段有生命威胁时，此时组织胺已大量释放，应首先用生理性拮抗剂，如肾上腺素。变态反应即将发生时，即在组胺释放之前给予拮抗药较组胺释放中或释放后给予更有效。一般变态反应，可选用第 1 代传统抗组胺药，如扑尔敏、异丙嗪等。重度变态反应，可选用高效、速效的第 2 代抗组胺药，如阿司咪唑、西替利嗪、氯雷他定等。

4． 3 提倡交替与联合用药 抗组胺药治疗慢性过敏性皮肤病宜交替或合并应用，如 H1与 H2拮抗剂联合、不同类的拮抗剂联合、长效与速效的拮抗剂联合应用等，可增强抗过敏效果。

首先要明确诊断，根据适应证选用抗组胺药物; 其次对所用的药物深入了解，与其配伍的药物须正确合理，服用剂量要准确无误，避免超量、长期服用，避免与咪唑类抗真菌药，大环内酯类抗生素以及可能抑制 CYP3A4 酶的药物同用。只要真正做到合理选用抗组胺药物，就可以最大限度地避免严重心脏并发症的发生。

-摘自《临床合理用药》2013 年4月第6 卷第4 期