消化内科常见不合理用药问题分析

费平霞整理

随着基础医学研究的深入和药物研发的进展，临床可使用治疗消化系统疾病的药品逐渐增多，药物不合理使用的现象时有发生，导致治疗效果不佳或药物不良反应发生率增加。我院临床药师在参与消化内科临床药物治疗和处方点评时，发现了一些不合理用药的现象，现归纳分析如下。

1 药理拮抗

1.1 活菌制剂与抗菌药物合用 处方：双歧杆菌活菌胶囊0.35g，po，bid；诺氟沙星胶囊200mg，po，tid。分析：双歧杆菌活菌胶囊可调节肠道菌群平衡，抑制并清除肠道中的致病菌。但与敏感抗菌药物如诺氟沙星合用时，活性会被抗菌药物杀灭或抑制，使药效降低。故因病情需要必须使用抗菌药物时，应与抗菌药物错开2h服用。但有些益生菌对某些抗菌药物不敏感，可同时使用，如地衣芽孢杆菌活菌胶囊对第3代头孢菌素、庆大霉素、氧哌嗪青霉素等不敏感，可联用。

1.2 抑酸药与铋剂 处方：奥美拉唑肠溶胶囊20mg，po，bid。胶体果胶铋胶囊100mg，po，qid。分析：铋剂需与胃酸作用形成铋盐沉积于胃黏膜，才能够保护溃疡面并发挥抗幽门螺杆菌的作用。故与升高胃内pH的奥美拉唑不能同时服用，必须联合应用时应分开服用。

1.3 硫糖铝与西咪替丁 处方：硫糖铝分散片1g，po，qid；西咪替丁片400mg，po，bid。分析：硫糖铝是由八硫酸蔗糖和氢氧化铝组成，可广泛交联、聚合并形成一层黏性凝胶，强有力地附着于上皮细胞及溃疡口基底部长达6h，在胃黏膜的表面形成保护膜，覆盖溃疡面。但是它需在酸性条件下(pH<4 )才能与胃黏膜的蛋白质络合，而西咪替丁可抑制胃酸的分泌，使胃内ph升高，从而破坏硫糖铝分解所需的酸性环境，使硫糖铝的作用减弱，所以两药一般不可合用。

2 药动学方面的不合理联用

2.1 蒙脱石散与抗菌药物 处方：蒙脱石散剂3g，po，tid；盐酸左氧氟沙星胶囊0. 2g，po，bid。分析：蒙脱石散剂具有双八面体层纹状结构，有加强、修复消化道黏膜屏障，固定、清除多种病原体和毒素的作用。临床常将其与抗菌药物口服联用治疗细菌性腹泻，还会将其混合灌肠治疗溃疡性结肠炎。但由于蒙脱石散剂不被胃肠道吸收，口服或灌肠后会覆盖在肠腔表面而形成保护膜，使抗菌药物不能发挥有效作用。同服的抗菌药物可被蒙脱石散吸收随粪便排出体外，故蒙脱散与其他口服(或灌肠)药物合用时，会影响其他药物的吸收，影响疗效。联用其他药物时，应在胃黏膜保护药之前1h服用其他药物。

2.2 红霉素肠溶片与碳酸氢钠 处方：红霉素肠溶片0.5g，po，tid；碳酸氢钠片0.5g，po，tid。分析：红霉素是一种碱性抗生素，在胃酸中易被破坏，碳酸氢钠可降低胃酸，减少红霉素的破坏，提高生物利用度和抗菌活性。但是红霉素肠溶片的肠溶衣材料在pH较高的肠液中易被溶解，所以其能够抗酸而进入肠道后才溶解发挥作用。所以碳酸氢钠与其合用时，会使肠溶衣提前溶解释药，使红霉素暴露在胃内遭到破坏，药效下降。故两药不宜合用。

2.3 质子泵抑制药与铁剂 处方：埃索美拉唑镁肠溶片20mg，po，bid；阿莫西林胶囊1g， po，bid；克拉霉素500mg，po，bid；琥珀酸亚铁缓释片0.1g， po，tid。分析：埃索美拉唑镁肠溶片是质子泵抑制药，是胃十二指肠溃疡伴出血患者的常规用药，具有强大的抑制胃酸分泌的作用，起到促进溃疡愈合、缓解疼痛、控制出血的效果。由于此类患者常常伴有贫血，故医生处方中会加用铁剂，但铁剂主要以亚铁离子形式在十二指肠及空肠近端被吸收，胃酸可增加铁剂溶解度，有助于铁吸收。埃索美拉唑能减少胃酸分泌，两者合用会降低治疗效果，故二者不宜同时应用。

3 药物理化性质方面的不合理联用

3.1 阿司匹林与碳酸氢钠 处方：阿司匹林肠溶片0.1g，po，qd；碳酸氢钠片0.5g，po，tid。分析：虽然阿司匹林与碳酸氢钠或氢氧化铝合用可减轻阿司匹林对胃黏膜的刺激，但是阿司匹林为酸性物质，碳酸氢钠为碱性，两药同时使用会发生中和作用，使药效下降。同时碳酸氢钠可碱化尿液，使阿司匹林排泄加快而降低其血药浓度，故两药不可合用。

3.2 铝碳酸镁片与喹诺酮类抗菌药物 处方：铝碳酸镁片0.5g，po(咀嚼)，tid；环丙沙星片0.5g，po，bid。分析：类似铝碳酸镁片这样含铝、钙、铁等多价阳离子的制剂可降低胃液酸度而使喹诺酮类药物的吸收减少。同时这些多价阳离子可与喹诺酮类药物螯合，这也会导致其吸收减少，故喹诺酮类药物不宜与含铝、钙、镁等多价阳离子的药物合用。

4 药物与临床用药指征不符

4.1 止血药的不合理使用 处方：上消化道出血给予氨甲苯酸注射液300mg静脉滴注，bid。分析：对于消化道出血的患者，临床常用氨甲苯酸、维生素K1等促凝血物。其中维生素K1是肝脏合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ所必须的物质，用于低凝血因子Ⅱ血症及口服抗凝血药过量的治疗。氨甲苯酸为抗纤溶药，能竞争性抑制纤维蛋白的赖氨酸与纤溶酶结合，主要用于原发性纤维蛋白溶解亢进所引起的出血。但上消化道出血患者往往凝血酶原系列正常，在这种情况下，由于患者的凝血机制不存在问题，故不应使用此类凝血药物。

4.2 无指征使用抗菌药物 处方：肠易激综合征，给予马来酸曲美布汀片0.2g，po，tid；诺氟沙星胶囊，200mg，po，tid。分析：肠易激综合征患者会出现腹胀腹泻等症状，所以这类患者的处方中会出现抗菌药物，欲以此缓解症状。但肠易激综合征是功能性疾病，绝大部分患者不存在肠道细菌感染，故一般不需使用抗菌药物治疗。

4.3 胰腺炎预防感染使用头孢唑林钠 急性重症胰腺炎给予注射用头孢唑林钠1.5g静脉滴注，tid。分析：急性重症胰腺炎患者若形成感染，会对病情造成二次打击，危及生命，所以需常规使用抗菌药物预防感染。这类患者的易感细菌为肠源性革兰阴性(G-)菌，选择抗菌药物时还要考虑药物需有较好的脂溶性，能够透过血胰屏障。一般选用氟喹诺酮类和第3代头孢菌素。如果选用头孢唑林钠，其为第1代头孢菌素，对G-杆菌作用不强，同时不能透过血胰屏障，故对于胰腺炎患者不适用。

4.4 利尿药的选择 肝硬化失代偿期，血钾5.7mmol·L-1，给予螺内酯片40mg，po，tid。分析：对于肝硬化腹水的治疗，若单纯限钠不能使腹水量减少，则同时使用利尿药，螺内酯是此类患者常规使用的利尿药。但将其用于高钾血症的患者不妥。因为螺内酯为保钾利尿药，其作用机制为在肾脏远曲小管和集合管的皮质段与醛甾酮的竞争作用，促进钠离子(Na+)、氯离子(Cl-)的排出。因Na+-K+交换机制受抑，K+排出减少，因此会引起血钾升高，不能用于高钾血症患者。同理，低钾血症患者若在使用螺内酯同时补钾，需严密监测血钾变化，避免出现高钾血症，引起心律失常。

4.5 消化酶的使用 消化不良给予复方消化酶胶囊1粒，餐后口服，tid。分析：一些消化不良患者使用复方消化酶胶囊(达吉)等消化酶制剂，它能够促进碳水化合物、蛋白质、脂肪、纤维素的消化，并具有促进肠内气体排泄、胆汁分泌的功能。但是在使用前，医生常忽视对患者是否缺少消化酶进行科学的判断。正确的做法是先行粪便苏丹Ⅲ染色实验，看粪便里是否存在未消化的脂肪，以判断消化酶是否缺乏。若患者不缺乏，则可不使用消化酶制剂。腹胀患者若实验室检查无异常，一般均为胃肠动力问题，可使用促胃肠动力药物(如多潘立酮)。

5 结论

由于知识结构的限制，临床医生往往难于很好掌握和运用现代药物的综合知识，他们对治疗药物的选择大多遵循前辈指导，照搬经验处方。如果有临床药师为其提供专业的药学帮助，由医生和临床药师合作制定患者的药物治疗方案，就能使临床用药更加科学，从而最大限度的保证药物治疗的安全、合理、有效。

—摘自《医药导报》2011年2期