规范处方点评 促进医疗机构合理用药

为促进临床合理用药，保障患者用药安全，卫生部于2007年5月1日起实施《处方管理办法》，要求“医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则”，并规定“医疗机构应当建立处方点评制度，……对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预”。但部分医疗机构对《处方管理办法》中要求其进行处方点评的真正意义还认识不足。目前，在我国社会医疗需求和医疗资源供应冲突还很难有效解决的情况下，认真落实《处方管理办法》，规范处方点评方法和标准，加强医疗机构临床用药管理和合理用药教育，提升医务人员合理用药水平，对提高我国的合理用药水平有着重要的现实意义。

1 处方点评的意义

改革开放30年来，我国医疗卫生事业和制药工业水平均取得了巨大发展，但随之而来的是市场化带来的药品过度使用问题。《处方管理办法》要求医疗机构建立处方点评制度的目的是针对目前医疗机构临床用药管理方面存在的缺陷，通过医疗机构实施处方点评，对不合理用药问题进行动态监测和有效干预，促进药物合理使用，保障患者用药安全，改善医患关系，构建和谐社会”，。实现临床合理用药的根本途径之一是提高医师、药师对药品使用的认识和科学使用的能力，以及对合理用药技术的掌握。同时，通过有效的行政监督手段提高医疗机构合理用药水平和用药管理水平是现实可行的方法之一。运用处方点评、超常预警、药师审方及对不合理用药实施干预可切实 提高医疗机构的合理用药水平，让患者受益。

2 处方点评中的管理问题

处方点评是医疗机构自我评价、监督合理用药水平的依据。各医疗机构的药事管理委员会或医疗质量管理部门应作为处方点评工作的组织者，药剂科可承担抽样、统计、评估工作，由该院的临床药学专家、临床医学专家、医疗质量管理人员等共同组成专家组实施以处方点评为基础的医疗质量监督工作，对统计结果进行综合评价并向医院主管领导建议改进目标和改进措施(可针对不同科室)，由医疗质量管理部门督促相关科室改进。第二轮点评时应重点针对上一轮点评中指出问题的改进效果进行奖惩，以达到持续改进的目的。

值得一提的是，即使在同一家医疗机构中，不同的科室其用药水平和管理水平也是有差别的，所以可针对不同的科室设定不同的改进目标。

评价处方点评结果时，应特别重视该院的合理用药水平在该地区医疗机构中所处的地位，因此在不同的医疗机构之间应使用统一的抽样方法和评价标准，以便各地区内及国内的医疗机构之间进行比较、评价。卫生行政管理部门则应该在医院管理评价指标中积极利用处方点评结果。

3 处方点评中的技术问题

根据WHO的推荐，卫生部在《处方管理办法》中明确要求了6项点评指标：平均每张处方用药品种数、抗菌药物使用百分率、注射剂使用百分率、基本药物占处方用药的百分率、药品通用名占处方用药的百分率、平均每张处方金额。除此之外，点评时还要特别关注处方的合法性和合理性，如医师处方权限、药物相互作用、说明书外用药、重复用药、剂型选择、给药途径、给药剂量、潜在的用药安全问题等。药师在审方时发现这些问题应及时进行干预并记录(做到事先纠正)，定期总结分析临床用药中存在的问题并报告，而医疗质量管理部门应制订有针对性的持续改进措施，必要时可与医务人员的绩效考核挂钩。对于普遍性问题，应主要通过宣传、培训的方法解决，并适时进行考核、公示，逐步改进；对于严重性问题，特别是容易导致患者发生严重不良后果的问题，应进行针对性教育、整改，并与责任人的绩效考核挂钩。对长期坚持合理用药的科室和个人则应及时给予表扬和绩效奖励。在现阶段，医疗机构药学专业技术人员的配备还欠缺，药学专业技术人员的能力也有待提高，事先纠正很难普遍实施。因此，在处方点评中认真总结、分析和制订持续改进方案并有效落实显得至关重要，这有赖于药学人员与医疗质量管理人员及临床医师的通力合作。

在医疗机构的日常药品管理工作中，医院药品使用情况的排序是医疗机构药事管理的主要参考指标之一。一般情况下，多为销售金额的排序，但由于不同药品的日治疗费用不同或同一药品因不同剂型、不同生产厂家而使其价格有差异，因此仅按照销售金额排序很难判断其合理性，建议可引入药物使用强度指标综合判断用药合理性。目前国内、外抗菌药物的相关研究中大多采用每天每100个住院患者所消耗各种抗菌药物的约定剂量(DDDs)来表示抗菌药物的使用情况，一般表示为DDDs／100人／天，这一指标实际上表示了抗菌药物的使用强度或压力，即一定数量的患者中使用抗菌药物者的数量或比例。

4 处方点评的指标设计

处方点评是规范医疗机构药品管理的重要方法之一，对于不同级别、不同专科的医院，其评价指标和关注点应该是不完全相同的。因此，在《处方管理办法》要求的点评指标基础上，可增设一些指标以便更准确地反映医疗机构的实际用药情况。如：平均次就诊药费；平均次就诊使用药物品种单价；患者平均次就诊使用抗菌药物费用；患者平均次就诊使用抗菌药物品种单价；门诊、急诊、住院患者抗菌药物使用强度；门诊、急诊、住院患者限制性抗菌药物使用强度；门诊患者使用静脉注射药物的比例；患者次住院平均药费；患者次住院平均使用抗菌药物费用；抗菌药物联合应用的比例；预防用药的比例；该医疗机构主要病种使用药物治疗的比例……

5 处方点评指标计算方法

例如，某医院某月门诊处方量为30 000张，处方药费金额6 000 000元，开具药品90 000种／次，其中有6 000张处方含有抗菌药物、1 200张处方开具了注射剂、使用通用名开具处方的药品81 000种／次、90000种／次药品中有54000种／次为国家基本药物目录中的品种，则根据《处方管理办法》规定，各处方点评指标的计算方法为(1)平均每张处方用药品种数：单位时间处方中药品出现频次／单位时间处方总数二90000／30 000：3种／次；(2)抗菌药物使用百分率：单位时间处方中使用抗菌药物的处方数／单位时间处方总数X100％=6 000／30 000X100％=20％；(3)注射剂使用百分率：单位时间处方中使用注射剂的处方数／单位时间处方总数X100％=1 200／30 000X

100％=4％；(4)基本药物占处方用药的百分率：单位时间处方中使用国家基本药物的频次／单位时间处方药品总频次X100％=54 000／90000X 100％=60％；(5)药品通用名占处方用药的百分率：单位时间处方中使用通用名的药品出现频次／单位时间处方中药品出现频次X100％=81 000／90 000X100％=90％；(6)平均每张处方金额：单位时间处方总金额／单位时间处方总数6 000 000／30 000=200元。建议增设的指标的计算方法：(1)平均次就诊药费：单位时间门诊、急诊药物收入／单位时间就诊人次；(2)平均次就诊使用药物品种单价：单位时间门诊、急诊药物收入／单位时间使用药物的频次；(3)患者平均次就诊使用抗菌药物费用：单位时间门诊、急诊药品中抗菌药物的收入／单位时间门诊、急诊就诊人次；(4)门诊、急诊、住院患者抗菌药物使用强度：单位时间门诊、急诊药品中某种抗菌药物的DDDs／收治患者天数／100人；(5)门诊、急诊、住院患者限制性抗菌药物使用强度：单位时间门诊、急诊药品中某种限制性抗菌药物的DDDs／收治患者天数／100人；(6)门诊患者使用静脉注射药物的比例：单位时间门诊处方中使用静脉注射药物的处方数／单位时间处方总数X100％；(7)患者次住院平均药费：单位时间住院患者使用药品的收入／单位时间住院人次；(8)患者次住院平均使用抗菌药物费用：单位时间住院患者使用抗菌药物收入／单位时间使用抗菌药物的人次；(9)抗菌药物联合应用的比例：单位时间联合使用抗菌药物的人次／单位时间使用抗菌药物人次；(10)预防用药的比例：单位时间 使用抗菌药物预防感染的人次／单位时间就诊人次(或手术人次)；(11)该医疗机构主要病种使用抗菌药物治疗的比例：单位时间该院某常见病种使用抗菌药物的人次／单位时间内该院接诊该病种人次。

6 讨论

《处方管理办法》中规定医疗机构应每月抽查100张门诊处方进行点评。对于门诊量较大的医院，显然每月100张处方难以真正反映临床用药情况，但是点评全部处方又有一定难度，因此建议按照科室循环点评，并有针对性的改进。

处方点评时通常按照每张处方为1名患者认定，如果医师分解处方或者患者一次就诊2个以上科室，就会造成统计数字的误差。因此，建议在处方点评中增加门诊、急诊患者平均次就诊药费，以纠正和平衡偏差。

处方点评赋予了医疗机构承担合理用药的自我提高和监督的重要责任，点评中，医疗机构应重点评价该医疗机构的合理用药水平、医师的合理用药水平、处方管理水平、药物管理水平。通过有效的处方点评，可逐步提高医疗机构的合理用药水平和整体医疗水平。

——摘自《中国药房》2009年28期