抗生素在糖尿病病人外科围手术期的合理应用

糖尿病是人类最常见的一种代谢紊乱疾病,患者易感染,外科感染又可加重糖尿病病情。因此,围手术期及时合理地应用抗生素是有效预防和治疗感染性并发症重要手段之一。本文总结某院1990~2000年98例需手术糖尿病病人围手术期抗生素应用情况,结合文献探讨如何合理应用抗生素。

1 临床资料与方法

1.1 一般性资料

本组98例,男性40例,女性58例。年龄48~74岁,平均66岁。按WHO诊断标准,均为Ⅱ型糖尿病。本组68例有糖尿病史,30例于入院后检查才发现有糖尿病。按外科感染Altemeyer标准分类,Ⅰ类为清洁,共13例(甲状腺腺瘤2例,乳腺肿瘤5例,单纯腹股沟斜疝2例,切口疝4例)。Ⅱ类为清洁-污染,共35例(自发性气胸3例,单纯性胆囊结石25例,胃-十二指肠溃疡7例)。Ⅲ类为污染,共15例(急性单纯性阑尾炎12例,结-直肠癌2例,结-直肠外伤1例)。Ⅳ类为污脏,共35例(急性坏疽-穿孔性阑尾炎并腹膜炎14例,坏疽性胆囊炎9例,痈6例,肛周脓肿3例,胃-十二指肠穿孔并全腹膜化脓性感染3例)。本组患者入院时平均血糖(15.10±5.12)mmol/L,治疗时为(13.01±2.15)mmol/L,病情控制后为(8.10±1.15)mmol/L。

1.2 抗生素选择和使用方法

本组Ⅰ~Ⅲ类切口抗生素为预防性使用:术前0.5~1h(即麻醉诱导期)静脉滴注头孢呋肟、头孢曲松或头孢噻肟2g,术中若超过4h再推注1次,对于Ⅰ类切口术后12~16h可酌情再用1~2次,Ⅱ~Ⅲ类术后继续使用48~72h。Ⅳ类和Ⅰ~Ⅲ类发生感染病例,则属治疗性抗生素使用,若无药敏结果则氨基糖苷类、第三代头孢菌素或喹诺酮类联合甲硝唑,疗程7~14d不等;若有药敏结果按敏感抗生素调整,术后应用于体温

降至正常,症状消退后72~98h。所有抗生素均用100ml生理盐水稀释后快速静脉滴注。

2 结果

本组98例术后并发感染18例,总感染率18.36%,Ⅰ类无感染,Ⅱ、Ⅲ类感染率分别为8.57%(3例)、20.00%(3例),均为切口感染,与文献报道无差异。Ⅳ类感染率34.8%(12例),较文献报道41.8%显著性降低(P<0 .05),其中切口感染2例,感染性休克1例,肺内感染1例,尿路感染2例。死亡2例。脓液培养依次为大肠埃希氏菌、肠球菌、铜绿假单胞菌及金葡球菌。敏感抗生素依次为氨基糖苷类、喹诺酮类、第三代头孢菌素类。厌氧菌感染以脆弱类杆菌为主。

3 讨论

3.1 预防性抗生素应用

由于长期高血糖有利于细菌生长,加之糖尿病患者免疫功能低下,中性粒细胞功能异常,使吞噬和杀菌能力降低,单核细胞活力下降,抗体生成减少等,结果抵抗力降低而易于感染或(和)加重感染,故手术前对于Ⅰ~Ⅲ类病例均可作预防性用药[3]。既往认为预防性抗生素在术前1~2d,但这非但达不到预防感染目的,还会引起耐药菌株或菌群失调,现均主张麻醉诱导期即术前0.5~1h开始投药1剂,如手术超过4h追加1剂,药代动力学证明这种方法使术中抗生素血药浓度较高,组织和渗液中也有足够浓度抗生素,可以达到预防术后感染的目的。本组糖尿病患者围手术期预防性抗生素使用均有效控制术后并发感染,尤其是Ⅰ类病例无一例感染发生。抗生素以头孢呋肟、头孢曲松或头孢噻肟为有效,对于Ⅰ类病例术后12~16h可酌情用1~2次,Ⅱ~Ⅲ病例继续使用48~72h[5,6],此乃考虑糖尿病病人极易感染的原因,加强抗生素应用是有益的。

3.2 治疗性抗生素应用

Ⅰ~Ⅲ类病例并发感染和Ⅳ类病例均属治疗性抗生素应用,抗生素控制外科感染是治疗原发疾病的手段之一,主要还是去除原发病灶和脓肿的切开引流,同时应将脓液或血液作耐药培养及药敏试验。本组18例细菌培养结果显示,需氧菌主要是大肠埃希氏菌,厌氧菌多为脆弱类杆菌。敏感的抗生素依次是氨基糖苷类、喹诺酮类及第三代头孢菌素,但由于糖尿病病人常有肾功能不全,故在使用抗生素时应选用对肾脏毒性小或无毒性的如头孢曲松、头孢哌酮,也可与化学药物甲硝唑、替硝唑联用。氨基糖苷类一律不用或慎用。近年发现30%革兰氏阴性杆菌对氨基糖苷类抗生素耐药,故多以第三代头孢菌素替代。糖尿病患者不仅易出现腹腔、胸腔、盆腔、泌尿系感染,而且严重,易发生感染灶,多器官功能衰竭,甚至死亡。故即使是一个很小的感染灶也要认真对付,尤其隐性糖尿病患者易于被忽视,危险性更大。应用抗生素原则是广谱、足量、联合,联合时注意繁殖期杀菌剂与静止期杀菌剂协同作用,静止期杀菌剂与快速抑菌剂有累加作用。

3.3 经验性用药

对于糖尿病人并发外科感染时,在未获得药敏结果之前,一般是凭经验应用抗生素,根据可能的感染灶和部位最常见的病原菌决定。头颈四肢以金葡球菌为主,烧伤以金葡球菌、铜绿假单胞菌为主,胸腹盆腔有革兰氏阴性菌、非发酵菌、厌氧菌、肠球菌,肺部感染75%为革兰氏阴性杆菌,25%为革兰氏阳性球菌,尿路感染以大肠埃希氏菌及金葡球菌为主。故可联用哌拉西林加喹诺酮类或加第三代头孢菌素,可选对肝肾毒性小且有协同作用者,若病原菌明确则可根据药敏调整,但仍需广谱抗生素。同时糖尿病病人多并发血管病变导致周围组织血液减少,组织氧浓度降低,有利于厌氧生长繁殖,可加用甲硝唑,若积极治疗5d以上仍未生效,应考虑真菌感染可能,加用酮康唑,且原来使用抗生素减少1~2种或减少用量,不宜全停。

值得提出的是,糖尿病病人的外科围手术期抗生素应用是糖尿病病人外科疾病辅助治疗的一部分,重要的是使糖尿病病人的血糖稳定,随时监测血、尿糖,观察酮体及酸中毒发生。抗生素应用不能替代外科技术和外科处理原理,合理地选择抗生素的应用,才能保障围手术期的外科疗效更加完善、理想。

张鹏整理