一例长疗程使用激素的病例分析

高 华

糖皮质激素(glucoeorticoids，GC)是由肾上腺皮质束状带合成和分泌的一类激素的总称，属于类固醇激素（甾体激素）。药理剂量GC有抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克等作用。临床用于内分泌系统、血液系统、呼吸系统、肾脏及自身免疫疾病等。GC的疗程分为：冲击治疗(小于5天),短程治疗(小于1个月),中程治疗(3个月以内),长程治疗(大于3个月),终身替代治疗。临床药师对于长程使用GC的患者进行药学监护，能在一定程度上促进药物的正确、合理应用，加强患者的用药依从性，从而提高疗效、减少不良反应。

一、病例摘要

患者，男，61岁，以“肾上腺皮质功能减退”收入院。2年前发现肾上腺皮质功能减退，坚持服用醋酸泼尼松；发现血糖升高10余年；高血压病10年；痛风史5年余，不规律服用醋酸泼尼松、别嘌醇；脑出血病史8年； 1年前诊断为“肺结核”，服用异烟肼、利福平持续治疗6月；右侧股骨头坏死10月；10月前行双侧人工晶体置换术。住院期间服用醋酸泼尼松(7.5mg/8am 5mg/4pm)，别嘌醇(0.1g tid)，阿法骨化醇(0.25ug qd)，碳酸钙-维生素D3 (600mg qd)，氯化钾缓释片(0.5g bid),后转入骨外科进行股骨头置换术。

二、用药分析

患者同时患痛风、肾上腺皮质功能减低、肺结核、股骨头坏死等多种疾病，这些疾病互为因果，又存在治疗矛盾。患者痛风史5年余，饮食控制欠佳，不规律服用泼尼松，继而抑制自身皮质醇分泌，导致继发性肾上腺功能减低2年余；长期服用GC易造成骨质疏松、股骨头坏死，可诱发或加重结核，患者右侧股骨头坏死10月，1年前诊断为“肺结核”。抗结核药易引起痛风发作，吡嗪酰胺及乙胺丁醇均可引起血尿酸升高。

患者因服用GC不规律而出现不良反应，表现为继发性肾上腺功能减退、股骨头坏死、低血钾。文献报道，超过50％的GC使用者出现骨量丢失并导致骨折[1]。在GC治疗开始后的6-12个月中，骨密度的下降可以达到3％-27％。在停止使用GC 2年后，骨密度下降的速度仍高于同龄正常人群[2]。GC对松质骨的影响大于皮质骨，更容易引起股骨、髋部等松质骨丰富区域的骨质疏松。患者目前服用钙剂和维生素D、氯化钾缓释片对症治疗。

三、药学监护

继发性肾上腺功能减低的主要治疗方法为GC替代治疗，各种应激情况下适当增加剂量。患者平日服用泼尼松5mg/d，此次因欲进行股骨头置换手术，术前GC剂量增加至7.5mg/ 8am，5mg/ 4pm。针对本患者，药学监护的重点是手术前后激素剂量的调整，及剂量增加后的不良反应。

慢性肾上腺皮质功能减退症如有轻度应激(如上呼吸道感染、拔牙等)，将GC量增加1倍，直至该病痊愈，一般4-5天之内即可控制。如有重度应激，如外科手术、心肌梗死、严重外伤和感染等，应给予氢化可的松至200-300mg/d。在手术前数小时即应增加GC用量。应激过后逐步减至维持量，可在数日内每天减少用量1/3-1/2，直到维持量，开始时减量速度及幅度可偏大，接近维持量时，减量速度与幅度均宜放缓。

患者服药后一般情况较前好转，精神矍铄，未诉欣快感、失眠等精神异常，也未出现心慌、腹部不适等症。因其转入外科病房，未能及时跟踪激素的剂量改变情况。药学查房发现患者用药依从性较差，因此对其进行针对性的用药教育也是药学监护的重点之一。患者术后的激素用量需根据病情逐渐减至维持量，不可自行停药。

四、讨论

对于长程服用GC的患者，临床药师应根据患者的病情进行个体化的药学监护和详尽的用药教育，告知其使用激素治疗的必要性、可能出现的药物不良反应及监测和预防方法，以增加病人的用药依从性和安全性。长疗程的激素使用者，尤需注意保护下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA)。否则，不但造成日后激素减药和停药困难，一旦出现医源性肾上腺皮质功能不全后，病人的应激能力下降，当遇到感染、创伤、手术等应激状态时，会出现危险。在患者出院后进行定期药学随访能够进一步提高用药的安全、有效。