围手术期抗菌药物合理应用

围手术期使用抗菌药物的目的有二:预防手术部位感染(包括切口感染和手术部位的深部腔隙或器官感染)或治疗已经存在的感染。

预防性用药

抗生素对手术部位感染的预防作用不容置疑，但并非所有手术都需要用抗生素,如头颈部手术、不使用人工材料的疝修补术、一般体表手术都不必使用抗生素。

一、预防性应用抗生素的适应证

1.手术中污染不可避免的胃肠道、呼吸道、女性生殖道大手术。

2.清洁大手术,一旦感染后果严重者,如开颅手术、心脏和大血管手术。

3.使用人工材料的手术,如人工关节置换术、人工心脏瓣膜置换术、人工血管移植术等。

4.患者有感染高危因素如高龄、营养不良、糖尿病、免疫功能低下等。

二、预防用抗生素的选择

在选择使用何种抗菌药物进行围手术期预防时应考虑下述几个因素:①该手术的常见感染病原菌；②抗生素的抗菌谱；③抗生素的不良反应；④抗生素的药代动力学特点。

1.手术部位感染常见病原菌:头、颈、胸腹壁及四肢、心脏大血管手术，感染病原菌主要是葡萄球菌。腹部外科手术部位感染，最主要的病原菌是肠道杆菌科细菌,即大肠杆菌、克雷伯肺炎杆菌、肠杆菌(产气杆菌,阴沟杆菌)等,在下消化道还有厌氧菌(类杆菌,梭状芽胞杆菌)。各个部位切口感染,病原菌几乎都是葡萄球菌。

2.抗生素的抗菌谱:一般使用相对广谱的抗生素而不是窄谱抗生素。最理想的是头孢菌素,其中,头孢一代(头孢唑啉，头孢拉定)对葡萄球菌杀菌活性最强,在预防头、颈、四肢切口感染上有其优势；但在预防胸、腹部手术部位感染时，则广泛使用头孢二代(头孢呋辛等)。在某些大型、复杂的手术或感染高危患者，特别是免疫力低下患者,也使用头孢三代。下消化道手术(或创伤且有明显污染)时,预防用药应当覆盖常见的厌氧菌。迅速起效是预防用药的基本要求之一,所以临床上一律使用杀菌剂而不用抑菌剂。

3.抗生素的不良反应:总体上头孢菌素类和青霉素类不良反应少而轻,停药后会自行消失。最具威胁的过敏性休克十分罕见,通过仔细询问病史一般可以避免。氨基糖苷类抗生素由于其耳毒性(常不可逆)和肾毒性,不是理想的预防用药,如果使用,应注意控制剂量和疗程以避免发生严重不良反应。

4.抗生素的药物动力学特征：所用抗生素应能迅速在血清中和组织中达到有效浓度,即至少超过MIC 90,并在手术全过程维持这一浓度。抗生素必须在手术开始时提前应用。手术时间长短不一,为了保证手术全程的抗生素覆盖,必须掌握所用药物的血清半衰期。一般说来经历2个半衰期以后抗生素的有效浓度即难以维持,如果手术尚未结束,应给予第二个剂量。

三、用药时机

使用抗生素预防手术部位感染,掌握好给药时机极为关键,要不早不晚,恰到好处。抗生素必须在手术开始之前给予，但又不宜给药过早。一般宜在全身麻醉开始诱导(或硬膜外麻醉穿刺)时，即切开皮肤前30 min开始给药。鉴于最常用的β-内酰胺类抗生素的血清半衰期一般不超过1.5~2 h，如果手术持续3 h以上,须再给一个剂量,否则在其后的时间里将失去抗生素的有效覆盖,除非所用的是半衰期长的抗生素(如头孢曲松)。择期性结直肠手术前肠道准备用药同样存在时机问题。只需在手术前1 d开始口服抗菌药物(新霉素、庆大霉素、氟哌酸等)，2 h 1次，共3~4次，便能在手术日将肠道细菌浓度降到最低,用药数日并无好处,反而容易引起肠道菌群紊乱。

四、疗程

择期手术结束之后，将不会再有细菌污染发生，也就无须继续应用抗生素。大量临床研究表明,手术后继续用药几次或几天，并不能进一步减少感染发生的机会。短程用药，基本上是一次性用药，可以减少不良反应，不易诱导产生耐药菌株及肠道菌群紊乱，减轻患者经济负担,还可以选用单价较高但效果较好的抗生素。至于手术前已经发生细菌污染者，例如消化道创伤及其他部位开放性创伤,则情况有所不同,手术后宜用药1~2 d;伴空腔脏器破裂者,宜用药2~3 d;伤后就诊晚(>8h),未能及时得到抗生素治疗且污染严重者,宜用药5 d左右。

治疗性用药

因感染性疾病行手术,或手术后出现感染,宜制定治疗性用药方案,继续使用抗生素直到感染控制。预防性使用了抗生素仍然发生感染,应更换抗菌药物,不沿用原有方案。

—《临床外科杂志》2006年第9期