我院门诊患者口服质子泵抑制剂的回顾性处方分析

孙维红 （宁夏医科大学附属医院药剂科）

质子泵抑制剂(proton pump inhibitors ,PPI)， 特异性地作用于胃黏膜壁细胞，抑制壁细胞中H⁺-K⁺-ATP酶的活性，对各种原因引起的胃酸分泌具有强而持久的抑制作用。不同的质子泵抑制剂在药理作用、适应症和用法用量上存在一定的差异。因此了解质子泵抑制剂在临床中的使用情况，及时发现其存在的问题。本文对我院门诊患者口服PPI处方进行回顾性分析。为临床提供药物治疗的有效性和安全性的科学依据。

1资料与方法

利用Excel程序软件对我院2008年1月1日～2008年6月30日门诊患者口服质子泵抑制剂的2825张处方进行统计，依据各类质子泵抑制剂药品说明书、国内外循证医学研究结果、质子泵抑制剂的临床应用指导原则,对统计结果进行回顾性分析。

2结果与分析

2.1处方分布

2008年1月1日～2008年6月30日门诊患者口服质子泵抑制剂的2825张处方，其分布情况见表1

表1 口服质子泵抑制剂的处方分布

由上表可知：我院门诊口服质子泵抑制剂的处方使用率高低排列顺序为：雷贝拉唑＞埃索美拉唑＞奥美拉唑＞兰索拉唑。

从药理学角度，可把上述PPIs分为两大类：第一代PPIs包括奥美拉唑、兰索拉唑，分别于1988年、1992年上市。这两种药物起效时间慢，药效不够强，几天后才能取得最大抑酸效果。为此在1998、2000年新一代（第二代）质子泵抑制剂相继出世如雷贝拉唑、埃索美拉唑，此代有共同的优点，起效更快，抑酸效果更好，能2 4小时持续抑酸，个体差异少，与其他药物相互作用少。由此可见，我院对口服质子泵抑制剂的使用情况是非常合理的。

2.2性别分布

男性患者占总数的54%，女性患者占46%。男性用药人数明显高于女性。可能与消化性溃疡并发率男性高于女性的流行性学特点有关

2.3科室分布见表2.

通过统计结果显示，消化内科处方占处方总数的96%。这与质子泵抑制剂的适应症相符。表明我院口服质子泵抑制剂使用基本合理。另外，有一些口服质子泵抑制剂的处方由非消化科医生开具，但临床诊断却是质子泵抑制剂的适应症。典型的处方举例：①就诊科室呼吸科。临床诊断胃溃疡。②就诊科室为风湿科。临床诊断胃炎。③就诊科室内分泌科。临床诊断胃溃疡。提示今后应加强病人分诊流程的建设。

表2 科室分布

2.4适应症与诊断的吻合性

新处方管理办法第三十五条规定，处方用药应与临床诊断相符。在2825张口服PPI的处方中，605张处方用药与诊断完全相符，用药与诊断基本相符的为2159张，用药与诊断完全不符33张，购药28张。适应症与诊断吻合性见表3

表3 适应症与诊断吻合性

处方中有2159份（占75.2%）以胃炎、慢性胃炎、胆囊炎等作为临床诊断的依据，与说明书中的适应症相比，范围过大。建议详细写明诊断。

在33份适应症与诊断完全不符的处方中（占1.2%）以高血压、糖尿病、类风湿性性关节炎的情况较多。例如，心血管内科有4张处方诊断为高血压，但处方开具了奥美拉唑与埃索美拉唑。在这四张处方中有两名患者应用PPI的理由尚具备，这两名患者都是长期接受阿司匹林100mg/d治疗。其主要目的可能是用奥美拉唑与埃索美拉唑来缓解非甾体抗炎药引起的胃肠道损害。风湿科有8张处方的临床诊断为类风湿性关节炎，但处方中也开具了奥美拉唑，虽然其治疗目的与质子泵抑制剂的适应症不相符合，但其用药理由却具有一定的科学性。因为风湿科的患者大都长期使用糖皮质激素与非甾体抗炎药的治疗，在不停用非甾体抗炎药的情况下同时使用奥美拉唑可有效缓解糖皮质激素及非甾体抗炎药引起的胃肠道损害。在其它的2 1张处方中主要涉及到的临床诊断有失眠、胸闷、哮喘等。2006年中国《GERD诊断和治疗指南》专家会议指出，对于不典型症状（非心源性胸痛、慢性咳嗽、哮喘、咽喉炎等）的GERD患者，可以将PPI列为经验性诊治药物。

2.5用法用量

2.5.1在所查到的2825张处方中有2254张处方采用q d的服用方法。例如，奥美拉唑20mg,qd。雷贝拉唑10mg,qd。兰索拉唑30mg,qd。埃索美拉唑40 mg ,qd。大多数qd用法的处方中未明确指出每日服用时间，但有少量处方中明确指出了每日早晨服用的方法。有研究显示：早餐前15～30min为最佳给药时间，因为无刺激可使储备的质子泵进入分泌膜激活，这一过程若与PPI的吸收峰相平行，则抑酸作用最佳。

2.5.2 其次532张处方采用bid的用法用量。有文献比较了在相同日剂量情况下兰索拉唑、雷贝拉唑bid应用与qd应用的疗效。雷贝拉唑10mg bid用于夜间GERD治疗的效果优于每晨20mg方案。兰索拉唑15mg bid与30mg qd比较无优势。也有文献报道在治疗GERD时兰索拉唑30mg bid的疗效优于30md qd，特别是在复杂性GERD处理中兰索拉唑30mg qd疗效不佳情况下可以尝试应用30mg bid的用法。埃索美拉唑40mg bid的疗效优于40mg qd。2005年美国GERD诊治指南指出，在许多条件下，使用比推荐剂量更大的量是合理的，这种情况下大多分开给药。尤其在以下一些情况下更有利：如非心源性胸痛的诊疗、GERD患者食管上段症状的经验性治疗、标准剂量下不完全反应的患者、有重度食管动力障碍的GERD患者以及伴有Barrett食管的患者。第二次给药一般在晚餐前。由此可以看出，有文献支持的PPI能一日两次给药^[8]，但考虑到现在有说明书中尚未提及bid的用法（HP阳性消化性溃疡二联或三联疗法除外），医生在开具处方时应向患者作出必要交代。

2.5.3 给药时间为晚间。在所查阅的处方中有19张处方的给药时间为qn.有文献报道奥美拉唑晚间给药时消化性溃疡患者的溃疡愈合率高于早晨给药，且不良反应更低。Hendel等研究表明，若GERD患者的酸返流由体力活动诱发，则主张奥美拉唑早餐前给药，若夜间酸突破引起的返流，则主张晚餐前给药。Pehlivanov等研究表明，对于GERD患者，特别是夜间症状明显的患者，雷贝拉唑20mg晚餐前给药的效果优于早餐前给药。因此，对于qd给药的PPI何时给药，应结合PPI的种类以及患者的临床症状综合考虑。同时患者的用药反馈对于确定最佳给药时间也是非常有益。

2.5.4 21张处方采用的是tid用法。例如，雷贝拉唑肠溶片tid 10mg，不符合说明书10～20mg qd的规定。其服用剂量远远超出了说明书中规定的剂量，目前也无文献支持该服药剂量的用法。建议药房人员在调配药品时，发现该用法应不给予调配。

2.6合并用药

本次调查分析中的合并用药情况见表5.

表5合并用药情况

2.6.1 PPI与抗生素联合应用

在查阅的2825张处方中有60张(占2.1%)处方为抗生素与PPI组成二联疗法根除幽门螺旋杆菌阳性的消化性溃疡和慢性浅表性溃疡性胃炎伴胃底出血。据有关文献报道，PPI与克拉霉素或阿莫西林组成二联疗法来根除幽门螺旋杆菌时，其疗程为2周，根除率为31%～100%。其中埃索美拉唑与克拉霉素合用时，其AUC加倍，无需调整剂量。处方中出现奥美拉唑+法罗培南属不合理用药，因为法罗培南属于广谱抗生素。同时，兰索拉唑+甲苯磺酸妥舒沙星的联合适用也是不合理的。因为甲苯磺酸妥舒沙星属于喹诺酮类抗生素，它只对革兰氏阳性菌有疗效，而对幽门螺旋杆菌所属的革兰氏阴性菌的疗效不显著。

2.6.2 PPI与抗抑郁药联合应用

在2825张处方中有2张处方（占0.08%）的合并用药为抗抑郁药米氮平。有文献报道，对于患有胃病同时伴有焦虑症的病人可用PPI与抗抑郁药联合使用^[14]。但西钛普兰、丙咪嗪、氯米帕明等抗抑郁药与PPI合用时可影响药物的代谢排泄，使t1/2延长。这就要求在PPI与该类药物合用时，应减小该类药物的服用剂量。

2.6.3 PPI与非甾体抗炎药联合应用

另有2张处方为PPI与非甾体抗炎药联合使用。据询证医学研究结果表明，PPI在不停用非甾体抗炎药的情况下能有效缓解非甾体抗炎药的胃肠道损害，而且效果优于H₂受体拮抗剂。由此可见，该类处方的合并用药是符合科学用药依据的。

2.6.4 PPI与促胃动力药联合应用

在本次调查中有910张处方（占32%）的处方采用PPI与促胃动力药联合使用。此种合并用药适用于胃炎患者伴有胃胀或胃切除手术后。它可用于增强胃的蠕动能力。值得注意的是奥美拉唑与西沙必利合用时可影响合用药物的代谢与排泄，使t_1/2延长。但在本次调查中并未出现此种合并用药情况，由此可说明我院的合并用药较为合理。

2.6.5 PPI与胃黏膜保护剂联合应用

有1818张（占64%）的处方，PPI与胃粘膜保护剂联合使用。有关文献报道，在胃酸分泌较多时为了保护胃黏膜防止胃穿孔和糜烂可用胃黏膜保护药与PPI联合使用^[16]。对于此类药物的合并使用是完全符合用药规定的。

2.6.6 PPI与心血管系统用药联合应用

在2825张处方中有9张（占0.4%）处方，PPI分别与酒石酸美托洛尔、硝酸异山梨脂片、硫酸氢氯吡格雷片合并使用。目前未见其有相互作用的报道。有文献报道，奥美拉唑与硝苯地平联用时可延长硝苯地平的降解过程，地高辛与雷贝拉唑合用时可影响合并药物的吸收。

2.6.7几种PPI联合使用

有4张处方（占0.1%）采用两种PPI联合适用，例如奥美拉唑+雷贝拉唑或奥美拉唑+兰索拉唑等情况。目前并没有文献报道两种PPI联用的方案。从合理用药的角度看，两种PPI联用的处方肯定是不合理的。

2.6.8 PPI和H₂受体拮抗剂合用

同时还有20张（占0.7%）的处方，PPI和H₂受体拮抗剂联合适用，例如奥美拉唑+枸橼酸铋雷尼替丁、奥美拉唑+雷尼替丁。文献指出在治疗复杂极难治性GERD时PPI与H₂受体拮抗剂可联合使用。例如Ours和Katz等^[5-6]报道，在治疗GERD时PPI bid联用并且在晚间睡前给予H₂受体拮抗剂，则抗酸效果更好。由此可见，该种用法的合理性还是值得进一步商榷的。

3结论

我院的口服PPI应用总体较为合理。结果显示：宁夏医科大学附属医院的专科用药特点以及其它科室用药的科学性。只有少量处方在用法用量和合并用药方面的合理性值得商榷。建议：医院加强病人分诊流程的建设；临床医生应对药品说明书有更多的了解，适应症以外用法时应告知患者并且在开具处方时应详细写明临床诊断；药师在加强处方审核力度的同时，也应学习治疗学的最新进展，对适应症以外的用法应有较好了解，用药时间要向患者交待清楚，并注意联合用药情况。患者的临床症状特点及其用药量审查要注意灵活性，不能以“一刀切”的方式进行处方审查。药师与医生和患者进行良好的沟通是必要的。定期的处方分析能发现一些不合理问题，以便进行进一步的合理用药干预。