关节置换术后感染的治疗

随着人口老龄化的发展，骨性关节炎的发病率越来越高，由于关节磨损、疼痛、变形给患者带来许多生活的不便，为解决患者的痛苦，膝和髋的人工关节置换术得到迅猛发展。实验研究和早期临床资料显示，假体植入后，即使是低致病微生物如表皮葡萄球菌或丙酸杆菌也具有很高的易感性。感染风险在术后2年内最高，且只要假体存在，低水平的感染率在2年后仍然存在。对于关节感染的治疗，首选手术方法，但往往还需要相应的药物治疗。本文主要对关节置换术后感染的病原菌、诊断、治疗方法等进行归纳总结，为刚入科的临床药师提供参考。

1关节置换术后易感葡萄球菌

葡萄球菌是导致人工关节置换术后感染最常见的病原菌，在医院和社区获得感染中，葡萄球菌的耐药性比例呈逐年增加趋势。陈哲峰等对49篇文献进行分析，在人工关节翻修术前关节液穿刺培养和（或）术中取材培养提供了细菌学检查结果，其中，G＋菌株363株（80.49%），G－菌株80株（17.74%），真菌6株（1.33%），分支杆菌2株（0.44%）；G＋细菌中，金黄色葡萄球菌占总菌株数的34.59%，表皮葡萄球菌占总菌株数的37.48%；在80株G－菌中，大肠杆菌33株，占7.32%。细菌能够在各种生物材料的内植物表面定居，这和内植物与骨组织之间形成的界面有关，同时还取决于细菌的特性。典型的如表皮葡萄球菌是凝固酶阴性的葡萄球菌，其毒力来自强大的黏附力，一些金黄色葡萄球菌，能与骨和纤维组织形成键性连接，因此，内植物表面分离和培养出的细菌以表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌最为常见。

2关节置换术后感染的临床表现及诊断

关节置换术后感染主要表现为血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）升高，关节周围疼痛、肿胀甚至出现窦道，全身骨扫描检查在感染局部会有浓集，假体松动等，但白细胞升高、发热大多不明显。一般感染急性发作时可能会出现高热。关节置换术后感染的诊断比较困难，除了临床表现、影像学外，实验室血浆CRP浓度和ESR测定对于感染早期诊断有一定价值。有研究证实，关节置换术后血浆CRP浓度会迅速升高并在2~3 d达高峰，随后回落。CRP比ESR更为敏感。慢性感染的患者血象多数正常，CRP和ESR一般均升高，如果二者正常，往往不存在感染。如果能获得标本，则有助于诊断。根据对以往病例培养的经验，在抽取关节液培养时应注意严格无菌操作，如果条件允许，应抽出20mL液体分别放入需氧和厌氧血培养瓶中各10 mL进行培养；如果术中用棉拭子取标本，应取足够量，将棉拭子完全湿润；术中取怀疑感染的组织，应至少取3个不同点，并将取到的标本及时送检，以免影响培养结果的准确性。如果培养阳性，一般可以诊断，培养阴性还应根据术中组织、关节情况及术中冰冻组织切片的病理结果进行判断。

3关节置换术后感染的治疗

3.1手术治疗

关节置换术后假体周围感染的治疗方法包括抗感染治疗、保留假体清创术、一期或二期假体置换术、取出假体关节融合术和局部抗生素治疗。临床常用的是二期假体置换术，即取出假体，切除感染组织，间隔一段时间再重新置入新的假体。二期手术期间可采用带抗生素的骨水泥做临时间隔体，假体更换间隔期不能太短，一般6~8周，间隔期内应使用抗生素，可先静脉使用2~3周，然后口服5~6周。由于骨水泥在混合过程中放出大量热，骨水泥中心温度大约110℃，因此在选择抗生素时，还应考虑抗生素的理化特性，选择耐热且为粉剂的抗生素，以便与骨水泥混合。除万古霉素外，还可以使用庆大霉素、依替米星、头孢呋辛、利福平等，使用浓度大约5%。由于间隔物需要一定的强度，因此，抗生素比例不宜过高。对于易溶的抗生素应注意药物的突释浓度，以免由于药物局部浓度过高引起不良反应。

3.2药物治疗

假体取出彻底清创后，抗生素的治疗仍然很重要。如果未得到明确的病原学结果，应考虑经验使用骨浓度较高的广谱抗生素。一般情况，可选择两种抗菌药物联合使用。一旦获悉病原学结果，应根据临床疗效和药敏结果决定是否更换或继续使用经验选择的抗生素。当培养结果敏感药物与所用抗生素不符时，需结合临床情况，如果临床症状好转可考虑不换药，临床症状不好转或好转不明显时应及时换药。

由于关节感染治疗使用抗生素时间一般都较长，因此在选择抗生素品种时应充分考虑患者的年龄、体重、肝肾功能，并在用药过程中随时监测相关指标。如果患者肾功能减退，应尽量选择肝脏代谢的药物，或对肾功能影响小的药物。当使用万古霉素时，有条件应监测血药浓度。肝功能减退时，克林霉素的半衰期明显延长，应避免使用。

另外，静脉给药后需进行序贯治疗，从静脉给药到口服给药应尽量选择同类、抗菌谱相当的、口服吸收好的药物。静脉使用哌拉西林他唑巴坦时，可改用莫西沙星；氨基糖苷类可换用喹诺酮类；使用万古霉素，口服可使用利奈唑胺或SMZ加利福平，一般不建议单独使用利福平，易引起细菌耐药。

3.3注意事项

关节置换术后感染4~6周的抗生素治疗，应密切注意患者肠道菌群是否正常，尤其对于老年人，在给予一定时间抗生素后，可以为维持肠道正常菌群做预防治疗，给予口服双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、肠球菌三联活菌散剂，防止抗生素相关性腹泻。

—摘自《中国药物应用与监测》2011年