白蛋白临床不合理应用及其使用指征

作者:时间:2013-06-08点击数:

白蛋白临床不合理应用及其使用指征

自1940年开始应用白蛋白制剂以来,有关白蛋白应用的争论一直没有停止过,直到20世纪90年代初,人们逐渐统一了对白蛋白应用的认识,随后世界各国逐渐规范白蛋白的使用指征。但我国目前在白蛋白应用上存在许多误区,临床上滥用自蛋白制剂的现象相当普遍,今年以来还出现严重的白蛋白短缺现象。因此,规范白蛋白的使用在我国有其紧迫性和重要性,值得大家思考和讨论。

1 白蛋白的生理功效

白蛋白是由585个氨基酸依靠17个二硫键链接而成的环状结构,其相对分子质量为69 000。肝脏是血浆白蛋白合成的主要场所,其合成速度与血管内胶体渗透压和血管外容积渗透压有关。白蛋白合成后进入血流,分布于血管的内、外空间,其中60% ~70%的白蛋白分布于血管外,30% ~40%分布于血管内,是人体体液的重要组成成分。白蛋白的半衰期约14~23 d,每日约代谢其总量的6% ~10%,白蛋白的主要代谢部位是肠道和血管内皮。

影响血浆白蛋白浓度的因素主要包括: (1)白蛋白的合成速度;(2)白蛋白的容量及分布空间的大小;(3)白蛋白分解代谢的速率;(4)是否存在大量白蛋白丢失;(5)是否出现明显的体液分布状态改变等。

白蛋白在血浆中的主要生理功能之一是结合和参与多种小分子物质的运输:如脂肪酸、胆红素、色氨酸等多种代谢物;T3、T4、性激素、乙酰胆碱等神经递质;Ca2+、Zn2+等多种金属离子;维生素B6(磷酸吡哆醛)及磺胺类、青霉素类等药物。白蛋白另一重要的生理功能就是维持血浆胶体渗透压的正常和稳定,由于白蛋白在血浆蛋白质中的浓度最高、分子数最多,所以对维持血浆胶体渗透浓度的作用也最大,约占80%。

2 白蛋白与营养支持治疗

由于白蛋白具有重要的生理功能,随着现代输血理论和技术的发展,白蛋白制剂也就成为一种临床用量最大的蛋白制剂。但目前白蛋白在临床应用上存在许多误区,不合理应用白蛋白制剂可能会给患者带来危害。

2.1 白蛋白无助于改善营养不良和低蛋白血症

营养不良在手术和创伤患者中普遍存在,此类患者往往伴有不同程度的低蛋白血症。目前,临床上应用白蛋白的误区之一是将白蛋白作为营养补品用于手术后患者、营养不良患者、恶性肿瘤患者或危重患者。而且这种观念可谓 “根深蒂固”,这导致了临床上大量的白蛋白被用作 “营养制剂”。事实上,外科患者术后处于高代谢状态,表现为蛋白分解代谢加速,合成代谢下降,造成是持续的负氮平衡。另一方面,外科手术创伤早期,机体存在全身性的炎性反应,大量的炎性介质和细胞因子直接损伤毛细血管内皮细胞,毛细血管内皮细胞间隙增大,通透性增加,产生全身毛细血管渗漏综合征。部分白蛋白渗漏到组织间隙中,导致术后早期的低蛋白血症。因此,外科手术患者术后早期的低蛋白血症并非是营养不良或蛋白分解的结果。

此外,输注外源性的白蛋白并不能改善患者本身的营养状况,其原因可能为:①外源性蛋白质进入人体后,首选水解为氨基酸,然后再被机体组织细胞所利用,合成所需的各种蛋白质。由于各种组织细胞内蛋白质有其特殊性,是由组织细胞自身来合成的,因此外源无法提供。白蛋白的分解产物内缺乏合成其他蛋白质的色氨酸,故营养价值低。②从代谢的角度看,以白蛋白作为营养补充并不恰当,白蛋白的半衰期约为21天,人体仅能利用降解生成的氨基酸,而当日输入的白蛋白并不能发挥营养作用。③输注外源性白蛋白并不能从根本上改善由于氮供应不足所致的各个组织器官蛋白质合成不足的问题。

血浆白蛋白水平降低只是一个现象,从营养角度看,它的根本原因是由于热卡和氮的摄入不足所致。因此,要改善外科病人术后高分解代谢、负氮平衡和低蛋白血症,应该从根本上解决营养不良的问题,应该提供合适的能量和营养底物。营养底物中,氮的供给应选择平衡型的氨基酸制剂,而非白蛋白。

2.2 白蛋白并非可促进伤口愈合

传统观点认为,对手术后患者进行肠外营养支持时,静脉输注白蛋白可提高或维持血浆胶体渗透压,减少术后组织水肿,促进伤口特别是吻合口的愈合。受上述观点影响,目前临床上许多外科医生仍喜欢应用白蛋白,这是造成术后应用白蛋白制剂相当普遍的另一原因。事实上,循证医学研究表明,尽管输注白蛋白可提高血清白蛋白的水平,但并没有改善患者原发病的治疗效果,也不能减少并发症的发生率,或改善临床预后。由于目前医用白蛋白的来源为献血者的血浆经分离和灭菌处理后配置而成,当前我国血源紧张,所以白蛋白价格昂贵,术后输注白蛋白不仅加重了患者的经济负担,也增加了社会的负担。因此,术后常规应用白蛋白制剂是不值得推荐的。

2.3 白蛋白不能提高机体免疫力

临床上应用白蛋白的另一误区是将白蛋白作为“强身剂”,用于提高机体免疫抵抗力,这就更错误了。因为白蛋白不但不能提高机体免疫力,而且其中的某些成分(如制剂中的微量α-1酸性糖蛋白)反而可使机体免疫力下降。此外,给白蛋白含量正常患者输注外源性白蛋白还可抑制机体自身白蛋白的合成,加速白蛋白的分解,并可使循环负荷过重、血钠增高等副作用。

3 白蛋白与体液治疗

体液治疗是外科基本疗法,特别是在手术后早期或外科危重患者,其目的是维持血流动力学稳定,维持充足的体循环和微循环,保证良好的组织灌注和氧气供应,维持水、电解质和酸碱平衡。目前,临床上许多医生将白蛋白作为一线容量扩充剂用于体液治疗。但是,在一些病理情况下[如严重创伤、手术、感染或急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等],血管内皮功能损害,白蛋白不可避免地渗漏至组织间隙

中,随之水也从血管内转移到组织液,引起组织水肿和灌注下降,加重组织氧供需失衡,使病情更加恶化。1998年Cochrane创伤组应用Meta分析对白蛋白使用作了系统评价,他们荟萃分析了30项随机对照研究共1 419例患者,数据显示每使用白蛋白治疗100例危重患者,就会增加6例死亡,提示危重患者使用白蛋白可能会增加死亡率。这一现象的原因可能是源于白蛋白的抗凝活性,抑制了血小板聚集,通过抗凝血酶Ⅲ加强对活化Ⅹ因子的抑制,这对危重患者尤其是出血性低血容量者可能有害。其次,危重患者毛细血管通透性增加,由于白蛋白漏出到血管外间隙,增加了跨壁渗透压,加重组织水肿。

近年来, SAFE研究组完成了6 997例患者的双盲随机对照研究(0. 9%氯化钠注射液组3 500例,白蛋白组3 497例),结果发现两组患者在病死率、器官衰竭发生率、住院时间和ICU时间、机械通气时间、肾脏替代治疗时间等方面无统计学差异。2006年Liberati等以病死率为终点指标,筛选出32项随机对照研究,共纳入8 452例低血容量、烧伤或低蛋白血症的危重患者,比较输注白蛋白和输注晶体

液对病死率的影响。结果发现,对于低血容量、烧伤和低蛋白血症的患者,没有证据表明输注白蛋白能降低病死率;对烧伤患者输注白蛋白还可能增加病死率。基于以上证据,再加上人工胶体在扩容效果上优于白蛋白,我们认为白蛋白也不应作为外科患者手术后常规的体液治疗选择。

4 白蛋白的临床使用指征

目前,临床上公认的白蛋白应用输注指征有:①大面积烧伤24 h后;②急性创伤性休克;③成人急性呼吸窘迫综合征;④血液置换治疗;⑤肾透析;⑥严重的低蛋白血症腹水;⑦急性肝功能衰竭伴肝昏迷等。美国《白蛋白临床应用指南》也指出,白蛋白正确的临床应用包括休克、烧伤、ARDS、体外循环,偶尔可应用于急性肝衰竭、腹水、肾透析,还需进一步观察的应用有新生儿黄疸、汞中毒。不合理的临床应用为补充营养,治疗肾病综合征、慢性肝硬化。

笔者认为以下情况输注白蛋白可起到一定治疗作用:①严重感染、急性低血容量(如手术失血、创伤出血),或没有其他胶体溶液可供选择以及其他胶体溶液已经用至最大量时。②烧伤所致的血浆渗透压减低及低血容量性休克,一般烧伤后24 h以内使用晶体液,而24 h后可应用白蛋白。③成人呼吸窘迫综合征,白蛋白与利尿剂联合应用,可使肺组织间隙液体吸收回血管,消除肺水肿以改善其临床症状。 ④肝功能严重受损(肝功能不全失代偿期),重度的低白蛋白血症(血清白蛋白<20 g/l),或由于严重低白蛋白血症、大量腹水影响心血管功能时。⑤某些血液置换治疗、肾透析或体外循环手术患者。

目前,我国临床上缺乏规范的白蛋白应用指征,滥用白蛋白的现象十分普遍。临床医师应该根据现有的证据,结合病人的具体情况,严格限制白蛋白的使用范围。另一方面,在当今医疗改革、血源紧张的背景下,药品花费过高对病

人、医师都是负担。限制白蛋白制剂的使用,可以避免医药资源的浪费,也可以保护医患双方的利益。

—摘自《不良反应杂志》2008年4期

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