老年人合理用药的管理

作者:时间:2014-02-12点击数:

老年人合理用药的管理

我国于2001年步入老龄社会,并以3%的年增长率快速发展。在人的一生中,老年期的医疗费用>60%。增龄导致机体内环境改变,肝肾功能下降,药物在体内的吸收、分布、代谢、排泄及药物的反应发生一系列变化,一些药物的治疗剂量与中毒剂量更加接近,药物的不良反应发生率增高。由于老年人常有多种慢性疾病共存,往往同时服用多种药物,且用药时间长、剂量大,药物相互作用复杂,容易产生药物不良反应。在老年病学中一个重要的老年医学问题就是不合理用药(包括多重用药),这也是主要的医源性伤害之一。因此,对于老年人的用药管理凸显重要,应该引起临床医生的重视,避免药物使用不当给老年人带来的伤害。关注老年人用药的特殊性以及合理用药,是老年医学的重要内容。老年人的个体差异大,很难制定统一的用药标准,老年患者合理用药应关注多方面的因素,本文主要就药物选择和多重用药管理两个方面进行讨论。

1合理选择药物

目前应用于临床的药品种类很多,选择何种药品要根据病人的实际情况。老年人宜选择疗效确切,不良反应小且依从性好的药品。要准确掌握药物的适应证、不良反应及药物间的相互作用,谨慎选择,防止医源性疾病的发生。表1列举了一些常用药品的不良反应。由于药物在老年人体内作用过程的改变,使老年患者对药物的敏感性增加、耐受性降低、安全范围缩小,所以很多药物的剂量需要根据患者的肝肾功能、合并用药情况来调整,用药剂量一般要减少。

2多重用药问题

多重用药尚未有公认的定义,欧洲主要根据药品的种类( 4种以上),而美国则主要根据药物是否是临床需要。多重用药可导致一系列后果,如增加药物间相互作用和药物不良反应,用药依从性降低和治疗费用增高等。老年患者多重用药的问题普遍存,Kaufman等的一项对美国门诊患者的调查显示,57%的美国老年妇女(≥65岁)服用处方药数量≥5种,12%≥10种。另一项欧洲的大型研究( n = 2707,平均年龄为82.2岁)发现,51%的患者每天服用的药物数量≥6种。心血管药物、抗生素、利尿药、阿片类镇痛药及调脂药是老年人使用最频繁的处方药。除了医师处方外,老年人还常自行购药,包括广告药品、非处方药、保健品和中草药。对居住于乡村的社区老年患者的调查表明,约九成的患者使用至少1种非处方药,半数使用2~4种非处方药。止痛药(如对乙酰氨基酚)、缓解感冒症状药(如伪麻黄碱)及维生素或营养补充剂(如银杏提取物等)为最常用的非处方药。多重用药可严重危害老年患者健康,例如,老年人常用华法林、地高辛等药品,若与其他多种药物共用,可能导致出血、心律失常等不良反应。另外,多重用药还将增加老年综合征发生的风险,如降压药、安眠药、利尿药增加跌倒、骨折的风险。在一项305例老年男性门诊患者( 70~104岁)的研究中,服用≥2种中枢神经系统药物(如苯二氮卓类、抗抑郁药、抗精神病药等)的患者的跌倒风险增加了2.37倍。荟萃分析结果提示老年患者的住院原因中10%~20%与药物相关。因此,多重用药除了危害患者生活质量和健康,也增加或浪费了社会的医疗资源。

3多重用药的管理策略

3.1可以参考一些处方管理工具

目前,国际上并没有成熟的用于减少老年人多重用药的方案和流程,医师及药师通常根据临床经验,并参考老年人合理用药的辅助工具,如Beers标准、老年人不恰当处方工具( inappropriate prescri-bing in the elderly tool,IPET)、老年人潜在不恰当处方筛选工具( screening tool of older people's poten-tially inappropriate prescribing,STOPP)等,列表出老年人不宜使用的药物。虽然这些工具为临床医生提供了很好的参考,但仍然存在某些缺陷而不能满足临床的需要,如表中的很多药品现在已经很少使用或不使用;没有纳入很多重要的药物及不良相互作用;仅讨论那些药品老年患者需慎用,这只是减少多重用药的一个方面。

3.2进行规范的处方合理化管理

临床工作中,老年患者的用药管理除了要考虑老年人独特的生理、病理和药理因素,在管理处方和开药过程中要遵循下列原则:

( 1)明确诊断前,应避免用药(感染除外),要充分重视非药物疗法。生活方式、饮食习惯的改变及适当运动等在某些情况下是可以替代药物治疗的。

( 2)开处新药前,应常规核查患者的现有用药,尽可能减少用药种数。与其他开处方医生沟通,停用无效或与诊断不符的药物。有多种临床问题时,要抓住主要矛盾,根据临床情况调整治疗用药。

( 3)需要长期服用的应选用相对安全且适合老年人服用的药物。初始剂量要小,滴定增量要缓。适宜剂量为达到疗效的最小剂量,且患者可以耐受。疗效不佳时,在更换或加用另一种药物前,可先尝试将现有用药加至治疗剂量,以尽量减少患者的用药种类和数量。要注意药物与疾病的相互影响。选择药物时,除了应考虑药效方面的因素,还应兼顾是否能够提高老年人的用药依从性,如给药次数尽量一天1次,给药方法尽量简单。

( 4)要充分了解药物的不良反应,并告知患者及其家属。关注新开的药物与现用药物之间的潜在相互作用,如协同叠加作用,避免用一种药物去治疗另一种药物引起的不良反应,而致用药越来越多,产生“处方瀑布“。对于一些治疗窗较窄,危险系数较高的药品,合并用药时更应谨慎,注意监测血药浓度(如地高辛)。

( 5)开药的同时要考虑到何时停药。对症治疗的药物在症状缓解后应及时停用;在针对原发病的治疗无效的疾病晚期、临终前期或预期寿命很短的患者,可仅用对症支持治疗,其他疾病和预防治疗相关的药物可停用。

( 6)避免重复用药。这是老年患者处方中常见的问题,重复使用同类药品在增加患者经济负担的同时也引发了多重用药的潜在危险。鉴于目前市售药品种类繁杂,同种药品仍有众多厂家生产,并冠以不同的商品名,而不同医院选用药品的商品名往往有所不同,应注意通过通用名的检索来审核处方,减少不必要的重复用药。

( 7)完整保留患者的用药记录和管理记录。这利于其他医生、患者及其家属全面了解患者的用药史,也利于定期核查用药。值得强调的是,对于高龄、伴有身心残疾的患者,需要其家属或照料者共同参与患者的用药管理,关注患者的用药依从性。

对老年患者来说,开药容易,停药难。老年患者对于药品常有生理上和心理上的依赖,对医生做出减药调整容易产生抵触心态,即便接受了减药,也可能因为心理暗示出现新的症状而不得不恢复用药,甚至需要增加新药。所以,医师和药师面临最大的难题是如何与老年患者沟通,除了做好充分的患者教育工作外,给予患者足够的关心也至关重要,这样可以增加医患间的信任感,有助于解决多重用药的问题。

4多重用药管理的典型病例

下面以1典型病例说明老年人的多重用药管理。

患者,男性,83岁,因“反复胸痛4年,加重1天“入院。

4年前因胸痛反复查冠状动脉或CT成像( CTA)或冠状动脉造影,提示冠状动脉粥样硬化,未见明显狭窄; 1年前发现焦虑症状突出,予西酞普兰(喜普妙)治疗后患者胸痛症状缓解,病情持续平稳。1d前再次出现胸部闷痛,BP90~110/40~60mmHg,HR每分钟50~60次,监测ECG提示一过性胸前导联V3-V5ST段压低,心肌酶谱正常。

( 1)老年医学评估 视力和听力有下降,但不影响生活;有近期记忆力下降,MMSE评分29,1年前诊断广泛性焦虑,服用喜普妙,情绪明显改善,现睡眠情况正常;营养良好;无尿便失禁;近1年有2次跌倒史,均于体位变化时出现,体检提示无平衡障碍,无步态异常。个人基本生活完全自理。

( 2)诊断 冠心病,不稳定型心绞痛,胃食管反流病,焦虑,高血压,腔隙性脑梗塞。

( 3)多重用药评估及建议 见表2。

( 4)分析 考虑患者血压控制过低,可引起脏器灌注不足,包括心脏而引起心绞痛;另外,患者于体位变化时出现跌倒,要排除有无体位性低血压或饱餐后低血压,嘱少量多餐;进行预防跌倒、居家环境的必要改造等宣教。

患者停用硝苯地平、特拉唑嗪,加用坦洛新0.2mg,qn后,患者BP 130 /80mmHg左右,心绞痛症状未再发,半年后随诊,患者病情平稳。

表1老年人的常见药物不良反应和某些疾病的相互影响

疾病

药物

不良反应

晕死,心脏传导阻滞

三环类抗抑郁药

心脏传导阻滞

慢性阻塞性肺病

β 受体阻滞药,阿片类

气管痉挛,抑制呼吸

慢性肾损害

NSAIDs,造影剂,氨基糖苷类

急性肾损害

充血性心力衰竭

β 受体阻滞药,维拉帕米

急性心衰竭

痴呆

三环类抗抑郁药,左旋多巴,抗癫痫药物

意识障碍加重,谵妄

抑郁症

β 受体阻滞药,中枢作用的降压药,乙醇,苯二氮卓类

抑郁加重

糖尿病

利尿药,糖皮质激素

血糖升高

青光眼

抗胆碱药

急性青光眼

高血压

抗胆碱药

血压升高

低钾血症

地高辛

心律失常

消化性溃疡

NSAIDs,抗凝药

胃肠道出血

外周血管病

β 受体阻滞药

间歇性跛行

前列腺增生

抗胆碱药

尿潴留

表2多重用药评估及建议

药品名称

用法用量

用药原因

建议(√为继续使用)

氯沙坦

50mg,qd( 8)

高血压

硝苯地平

30mg qd( 8)

高血压

停用,监测血压

地尔硫卓缓释胶囊

90mg,qd( 8)

高血压

心率慢,血压低,必要时也停用

硫酸氯吡格雷

75mg,qd( 8)

冠心病

单硝酸异山梨酯缓释片

60mg,qd( 8)

急性冠脉综合征

非那雄胺

5mg,qd( 8)

前列腺增生

特拉唑嗪

2mg,qn

前列腺增生

√应警惕体位性低血压,改用哈乐或可多华。

雷贝拉唑

10mg,qd( 16)

胃食管反流

枸橼酸莫沙必利片

5mg,tid

胃食管反流

减量,每晚1片

西酞普兰

1.5#,qn

焦虑

症状好转后可减量维持

阿米三嗪萝巴新

1#,qd( 8)

阿托伐他汀

20mg,qn

高脂血症

地尔硫卓是CYP3A4的抑制剂,而阿托伐他汀主要经CYP3A4代谢,两者合用,横纹肌溶解风险加大,可选用普伐他汀或瑞舒伐他汀。

甲钴胺(弥可保)

0.5mg,tid

聚乙二醇

10G,qd( 8)

便秘

√根据通便效果,与杜密克两者保留一种即可

乳果糖

10G,qd( 8)

便秘

银杏叶提取物

40mg,tid

脑血管病

摘自——《临床药物治疗杂志》2012年1月第1期

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