消化性溃疡与非甾体抗炎药的合理应用

消化性溃疡是常见病，溃疡出血是临床常见急症，大系列报道的病死率为4％～12％，再出血病死率增加10倍。直到上世纪90年代，因发现强抑酸剂H2一受体拮抗剂和质子泵抑制剂和幽门螺杆菌的作用，发病率有所下降。近20余年对其病因、发病机制和治疗已有新的认识。尽管对本病的研究在不断进展，但它仍然是临床上很重要的问题，因为非甾体抗炎药被广泛使用并且不断在增加使用，包括小剂量阿司匹林在内的抗血小板治疗作为心血管疾病的一级和二级治疗策略，这些药物使用频度在增加，特别是使用置入药物洗脱型心脏血管支架)，常用抗血小板药。虽已有日益增多的获益证据，但应也认识到其导致的溃疡和相关出血的消化道风险，并可因使用NSAID、糖皮质激素和抗凝血药诱发和加重。如何预防阿司匹林等抗血小板治疗引起的消化道出血?我国心血管内科、消化内科和临床药学专家共识意见如下：

1、严格掌握抗血小板治疗适应证

对于一级预防，患者需长期使用抗血小板药物，应严格评估风险和获益。只有获益远大于风险的人群才使用。指南推荐1 0年心血管疾病风险大于6％～10％的人群应使用阿司匹林。对于二级预防，阿司匹林减少死亡和再发心肌梗死的作用已被证实，所有无禁忌证者均需使用。若患者对阿司匹林过敏用氯吡格雷替代。急性冠状动脉综合征一般均使用双联抗血小板治疗；未置入支架者，抗血小板治疗1年；置入裸金属支架者，在需用1个月内皮愈合的阶段内使用双联抗血小板治疗；置入药物洗脱支架者，因内皮愈合时间长，需双联抗血小板治疗。对于稳定性心绞痛的二级预防，不主张常规使用双联抗血小板治疗。但小剂量ASA改用氯吡格雷替代，并不如阿司匹林加PPI更安全。如一项随机双盲对照临床试验显示，再发上消化道出血率单用

氯吡格雷组与阿司匹林加PPI组分别为8.6％和0.7％(95%CI，3.4%～12.49%)。具体处理方案可参考我国香港学者意见。

阿司匹林和抗凝剂(包括肝素和华法林)联用：增加颅外外出血事件风险，主要是上消化道大出血增加50%。要评估血管、心律和心瓣膜状况。应加用PPI。充分权衡患者特殊出血和栓塞的风险，必要时停用抗血小板制剂，因华法林也有心脏保护作用。

2、识别出血高危患者，根据需要使用PPI

接受抗血小板治疗者，需进一步评估其消化道出血发生风险，区分高危和非高危患者。有下列情况考虑加用PPI：①住ICU需机械通气已超过48小时；②有凝血机制障碍；③近年有消化道溃疡或出血病史；④头部或脊髓损伤、烧伤；⑤有下列危险因素至少两项：在lCU停留超过1周、应用糖皮质激素(氢化考的松250mg或等效剂)超过6日或更长时间、败血症患者。一般疗程不超过8周。

对于高危患者按需间断或必要时使用PPI。例如在使用抗血小板药物最初3个月内使用PPl。与氯比格雷联用时，理论上先选择雷贝拉唑和泮托拉唑，因该二PPI制剂不主要经CYP2C19和CYP3A4代

谢。可能对削弱氯吡格雷有益作用影响小。非消化道出血高危患者以及高危患者在停用PPI期间可酌情使用H2受体拮抗剂(如法莫替丁)和粘膜保护剂(如瑞巴派特)。

能否将PPI作为预防药长期服用?因长期使用会导致胃泌酸功能明显受抑，胃蛋白酶失活，导致消化不良，干扰胃肠道内环境，引发菌群失调，乃至二重感染，故宜酌情间断使用。

3、对使用NSAIDs治疗的患者进行出血监测和处理

重视用药期间出血监测，在使用NSAID s期间，须对全部使用者监测消化道出血情况，教给患者观察粪便颜色，识别柏油样便，定期检测粪便潜血、血常规，必要时内镜检查。一旦发现出血迹象，加用PPI，继续密切监测，若仍有出血需积极处理。接受抗血小板药物一、二级预防者可酌情暂停用NSAID，进行相应处理；未置入支架的冠脉综合征患者即使抗血小板治疗未达一年，也可视情况停用1种或2种抗血小板药物；置入支架的冠脉综合征患者在接受双联抗血小板治疗期间发生消化道出血时，若停用抗血小板药物，易发生支架栓塞，死亡风险大，权衡风险和获益，不能只依赖停药，可在不停双联抗血小板治疗下积极对局部出血进行内镜下止血治疗措施。

5小结

使用NSAID s导致严重的消化道不良事件增加，包括炎症、出血、溃疡、致死性胃或肠穿孔。该事件可能发生在用药期间而无任何警觉症状。使老年患者因严重的消化道事件而处于病危状态。NSAIDs也可能增加严重的致死性心血管事件。该风险随用药剂量和时间的增加而增加。对于一级和二级预防心血管事件使用抗血小板药和NSAID的治疗，我们应充分评估每一例患者其相关的获益和潜在的风险，选择恰当的药物并努力减少消化道和心血管并发症，个体化用药。疑难病例提倡有关临床学科专家会诊集体制定最佳方案。

—摘自《药品评价》（医院药学版）2010年8期