抗抑郁药物临床合理应用

苏利红整理

1. 药物研究进展

1.1.1 单胺氧化酶抑制药(MAOIs) 主要用于非典型抑郁症及伴有焦虑或疼痛等症状的抑郁症。可逆性选择性MAOIs 主要有吗氯贝胺,不可逆性主要有苯乙肼。由于MAOIs 不良反应较多,目前已成为治疗抑郁症的次选药物。

1.1.2 三环类抗抑郁药( TCAs) 主要有氯咪帕明、阿米替林、多虑平(多塞平) 。TCAs 主要用于各种类型及不同程度的抑郁症。氯米帕明可用于治疗强迫症。TCAs 治疗指数低,剂量受镇静、抗胆碱能和心血管不良反应限制。一般为50～250 mg/ d ,剂量缓慢递增,分次服。减药宜慢,突然停药可能出现胆碱能活动过度,引起失眠、焦虑、易激怒、胃肠道不适、抽动等症状。主要不良反应有过度镇静,记忆力减退,转为躁狂发作;直立性低血压,心动过速,传导阻滞;口干,视物模糊,便秘,排尿困难。

1.1.3 选择性5-羟色胺( 5-HT) 再摄取抑制药( SSRIs) 主要有氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰。是近年临床广泛应用的抗抑郁药,主要用于各种类型和不同程度的抑郁障碍。SSRIs 镇静作用较弱，可白天服药,如出现倦睡乏力可改在晚间服用。年老体弱者宜从半量或1/ 4 量开始服用。主要不良反应有头疼、头晕、焦虑、紧张、失眠、乏力、困倦、口干、多汗、震颤、痉挛发作、兴奋转为狂躁发作,恶心、呕吐、厌食、腹泻、便秘,阳痿、射精延缓、性感缺失等。

1.1.4 选择性5-HT及去甲肾上腺素( NE)再摄取抑制药( SNRIs) 主要有文拉法辛。文拉法辛主要用于抑郁症、伴焦虑症状的抑郁障碍及广泛性焦虑症。治疗剂量为75～300 mg/ d ,一般为150～200 mg/ d ,分2～3 次服用。常见不良反应有恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤、阳痿和射精障碍。

1.1.5 具有NE和5-HT双重作用的抗抑郁药( NaSSAs) 米氮平是代表药物,主要用于各种抑郁障碍,尤其适用于重度抑郁和明显焦虑、失眠的患者,开始30 mg/ d ,必要时可增至45 mg/ d ,每天1 次,睡前服用。主要不良反应有倦睡、头晕、乏力、食欲和体重增加。

1.1.6 选择性NE 再摄取抑制药( NRI) 瑞波西汀为代表药物,主要用于治疗抑郁症,长期服用能有效预防抑郁症的复发。开始8 mg/ d ,分2 次服用,起效时间为2～3 周。用药3～4 周后,如疗效欠佳可增至12 mg/ d ,分3 次服用,但最大剂量不应超过12 mg/ d。常见不良反应有口干、便秘、失眠、阴茎勃起困难、排尿困难、尿潴留、心率加快、眩晕或直立性低血压。

1.1.7 5-HT平衡抗抑郁药( SMA) 曲唑酮为代表药物,适用于伴有焦虑、失眠的轻、中度抑郁患者。起始剂量为50～100 mg ,每晚1 次,每隔3～4 天增加50 mg ,至150～300 mg/ d ,分2 次服用。主要不良反应有头疼、直立性低血压、口干、恶心、呕吐、乏力,少数可能引起阴茎异常勃起。

1.1.8 5-HT与NA 再吸收阻滞药 安非他酮用于对其他抗抑郁药疗效不明显或不能耐受的抑郁患者。剂量150～450 mg/ d ,一般分为3 次服用,每次剂量不应大于150 mg。主要不良反应有失眠、头痛、坐立不安、恶心和出汗,少数患者可能出现幻觉、妄想。

1.1.9 5-HT再摄取激动药( SSRA) 噻奈普汀,用于各种抑郁症,尤其是老年抑郁症。推荐剂量3715 mg/ d ,分3 次服用。肾功能损害者及老年人应适当减少剂量。主要不良反应有腹痛、口干、厌食、恶心、呕吐、便秘、胀气、失眠、多梦、眩晕、头痛、心动过速等。

1.1.10 新型四环类抗抑郁药 米安舍林用于各种抑郁障碍,特别适用于有焦虑、失眠的抑郁患者。低血压、白细胞降低的患者禁用。从小剂量开始, 30 ～90 mg/ d ,可睡前1 次顿服。主要不良反应有头晕、乏力、嗜睡,罕见粒细胞减少。

2 临床合理应用

2.1.1 药物选择

2.1.1.1 伴有明显激越和焦虑的抑郁症患者 可选用有镇静作用的抗抑郁药,如5-羟色胺( 5-HT) 再摄取抑制药中的帕罗西汀, 具有NE 和5-HT双重作用的抗抑郁药中的米氮平,以及三环类抗抑郁药中的阿米替林、氯咪帕明等;也可选用5-HT及去甲肾上腺素( NE)再摄取抑制药中的文拉法辛。在治疗的早期,可考虑抗抑郁药合并苯二氮类的劳拉西泮(1～4 mg/ d) 或氯硝西泮(2～4 mg/ d) 。当激越、焦虑症状缓解后可逐渐停用苯二氮类药物,继续使用抗抑郁药治疗。

2.1.1.2 伴有强迫症状的抑郁症患者 可考虑选用三环类抗抑郁药中的氯咪帕明,以及5-羟色胺( 5-HT) 再摄取抑制药。通常使用的剂量较大,如舍曲林150～250 mg/ d ,氯米帕明150～300 mg/ d。

2.1.1.3 伴有精神病性症状抑郁症患者 在用抗抑郁药物治疗的同时,可合用第2 代或第1 代抗精神病药物,如利培酮、奥氮平、喹硫平及舒必利等,剂量可根据精神病性症状的严重程度适当进行调整,当症状消失后,继续治疗1～2 个月,若症状未再出现,可考虑减药,直至停药。减药速度不宜过快,避免出现撤药综合征。

2.1.1.4 难治性抑郁症患者 (1) 增加原用抗抑郁药的剂量至最大治疗量上限。在加药过程中应注意不良反应,有条件时还应监测血药浓度。但对三环类抗抑郁药的加量应持慎重态度,并须严密观察心血管的不良反应。(2)抗抑郁药物与增效药联用: ①与心境稳定药联用。如锂盐，通常750～1 000 mg/ d。一般在合用治疗后7～14 天见效。②与抗癫药联用。如丙戊酸钠(0.4～0.8/ d) 、卡马西平(0.2～0.6/ d) 。③与第2 代抗精神病药物联用。如利培酮(1 ～ 2 mg/ d) 等。④与丁螺环酮联用。丁螺环酮的剂量逐渐增加至20～40 mg/ d ,分3 次口服。⑤与甲状腺素联用。加服三碘甲状腺素( T3 ) 25μg/ d ,1 周后加至3715～5010μg/ d。可在1～2 周显效,疗程1～2 个月。⑥与苯二氮类(BZD)联用。可缓解焦虑、改善睡眠,有利于疾病康复。

2.1.2 用药原则

2.1.2.1 剂量逐步递增 尽可能采用最小有效剂量。小剂量疗效不佳时,可根据不良反应和耐受情况,增至药物有效剂量的上限。

2.1.2.2 单一用药 尽可能单一用药，一般不推荐2 种以上抗抑郁药联用，但对难治性病例在足量、足疗程、同类型和不同类型抗抑郁药疗效不佳时，才考虑联合用药。

2.1.2.3 换药与停药 用药无效，改用同类其他药物或作用机制不同的另一类药物时,应注意:氟西汀需停药5 周才能换用MAOIs , SSRIs 需停药2 周;MAOIs 停用2 周后才能换用SSRIs。如需终止用药,应缓慢(数周)减量,以观察有无复发迹象,减少撤药综合征。

2.1.2.4 根据病情确定用药疗程 急性期推荐用药6～8 周,尽量达到临床痊愈。恢复期(巩固期) 用药至少4～6 个月。维持期,首次抑郁发作维持用药6～8 个月。

——摘自《人民军医》2009年3期