不同人群如何正确使用胰岛素

在众多糖尿病患者中当，不乏一些特殊的群体如孕妇、儿童、老人肝肾功能不全、手术患者等等。由于他们自身特点以及自身的特殊性，在拟定治疗方案时需要个体化区别对待。下面就来具体谈谈关于这些不同人群胰岛素的使用问题。

1. 肾功能不全患者

糖尿病肾病是糖尿病最常见的慢性并发症之一，而糖尿病患者的肾功能一旦受损，口服降糖药的使用便受到很大限制，尤其是严重肾功能不全的患者，只有选择胰岛素来控制血糖。肾脏是胰岛素灭活和降解的主要场所之一，随着肾功能的下降肾脏对胰岛素的降解能力也随之降低，患者对外源性胰岛素的需求量相应减少。因此，肾病患者在使用胰岛素的过程中，应当加强血糖监测，及时调整胰岛素的用量，以防诱发严重低血糖而危及生命。

2．慢性肝病患者

肝脏是除胰腺之外人体另一个非常重要的糖调节器官。肝损害可致肝糖原合成功能下降及糖耐量异常，其中部分患者最终会进展为糖尿病，临床将这种继发于肝损害的糖尿病称为“肝源性糖尿病”。

与一般的原发性糖尿病患者不同，肝源性糖尿病均应采取胰岛素治疗，这样不仅可以有效降低血糖，还有助于肝细胞修复及肝功能恢复，禁止使用口服降糖药，否则会加重肝功能损害，甚至会导致肝功能衰竭，进而危及生命。“肝源性糖尿病”患者一般以餐后血糖升高为主，空腹血糖大多正常或只是轻度升高，因此，一般选择短效胰岛素制剂，分别于三餐前皮下注射。此外，由于肝病患者胰岛素抵抗较为明显，因而，胰岛素用量会稍大，需要提醒的是，由于肝病患者的肝糖原储备不足，空腹状态（尤其是夜间）低血糖的风险较高，所以，一般情况下，尽量不要在睡前注射中，长效胰岛素，如确有必要，剂量也不要过大，同时要注意加强血糖测定。

当然，对于肝源性糖尿病来说，治疗肝病，改善肝功能才是最主要的。随着肝病病情好转血糖会随之下降甚至恢复正常。

3. 高血糖孕妇

孕妇如在怀孕之前已经诊有糖尿病，称为“糖尿病合并妊娠”，倘若是怀孕后才发现血糖高，则称为“妊娠糖尿病”。在治疗上，无论是糖尿病合并妊娠，还是妊娠糖尿病，目前认为均不宜采取口服降糖药治疗，以免对胎儿的器官发育产生不良影响。除了饮食治疗外，胰岛素是控制孕妇高血糖的主要手段，建议尽量采用人胰岛素。在妊娠早期，血糖升高及波动不太显著，可选择预混胰岛素，一天两次，早、晚餐前注射，到妊娠中后期，血糖较高时，可采取短、中效胰岛素联合治疗，即三餐前注射短效胰岛素+睡前注射中效胰岛素。

一般来说，随着分娩的结束，大多数妊娠糖尿病患者的血糖可随着恢复正常，可以停用胰岛素，而糖尿病合并妊娠的患者则需要继续给予降糖治疗，可根据具体情况，继续用胰岛素或改用口服降糖药治疗。

4. 服用糖皮质激素的糖尿病患者

糖皮质激素所致的血糖变化与所用激素的药代学特性(括起效时间、药效高峰时段、作用维持时间、药物半衰期)以及药物用法有关。由于大多数使用激素的患者都是将全天的激素用量于上午8时一次性顿服，激素影响的是午餐后到睡前这一段的血糖，因此，“类固醇性糖尿病”患者主要表现出午餐后和及晚餐后的血糖较高，而后半夜至清晨空腹血糖大多数正常或轻微增高。在这种情况下，可于午餐前及晚餐前注射短效或速效胰岛素，或同时服用α-糖苷抑制剂。

倘若患者原来就有糖尿病，服用激素后将会导致病情进一步加重，无论是空腹还是餐后血糖都会明显增高，此时往往需要重新调整患者的治疗方案，特别加强对午餐后到睡前这一时段血糖控制以对抗激素的升糖作用。长期大剂量应用糖皮质激素可使正常人血糖升高，或发展为糖尿病。因此糖尿病患者对糖皮质激素的使用一定要谨慎，能不用尽量不用，该减量时及时减量。

5. 围手术期糖尿病患者

良好的血糖控制有助于降低手术的风险，促进伤口愈合。原则上，拟行手术的糖尿病患者，如果此前是口服降糖药治疗，那么应该在术前3天停用口服降糖药，改用胰岛素治疗具体方案可采用预混胰岛素每日两次早、晚餐前皮下注射，也可采取“三短一长”或胰岛素泵胰岛素强化治疗，力争在术前把患者的血糖降至正常。在实施手术期间，需将胰岛素由皮下注射改为静脉注射，根据动态血糖监测结果，随时调整胰岛素滴注速率，将患者术中血糖控制在5-11mmol/L。

术后由于患者尚不能马上恢复正常饮食，因此，需要静脉补充加入一定比例胰岛素及氯化钾的葡萄糖液，以满足机体必要的能量需求。为了保持血糖平稳，需要根据血糖检测结果适时调整葡萄糖和胰岛素的比值（葡萄糖：胰岛素≈2-5g：1u）在患者恢复正常饮食后，可改为皮下胰岛素治疗伤口愈合后可调整为口服降糖药物治疗。

6. 糖尿病酮症酸中毒

酮症酸中毒是糖尿病最常见的急性并发症之一。对糖尿病酮症酸中毒的救治目前多采用小计量胰岛素静脉滴注法，该方法简便、有效、安全可大大减少低血糖、低血钾及脑水肿的发生率。具体步骤如下：1、第一阶段患者血糖较高（≥16.7mmol/L）可将普通胰岛素加入到生理盐水中静脉滴注，剂量按每小时4-8u持续静滴。2h后复查血糖。如血糖下降小于30%，则将胰岛素加倍。如下降大于30%，则按原量继续滴注直到血糖下降到13.9mmol/L左右时改为第二阶段。2第二阶段、当血糖降至13.9mmol/L左右时可将原来生理盐水改为5%葡萄糖溶液或5%，葡萄糖盐水，内加普通胰岛素，葡萄糖与胰岛素之比为2-4:1（即2-4g葡萄糖给一个单位胰岛素）直到血糖降至11.1mmol/L左右，酮体转阴时，可过渡到平时治疗。但在停止静脉滴注胰岛素前1h,应皮下注射一次短效胰岛素（一般8u）以防反跳。

7. 老年糖尿病患者

老年糖尿病患者绝大多数为2型糖尿病，其自身尚保留有一定的胰岛素分泌功能，在加上老年人往往有肾功能减退，胰岛素经肾脏降解和排泄减少，因此老年糖尿病患者的胰岛素用量不宜过大，否则，很容易发生低血糖，可以诱发急性心脑血管事件导致昏迷乃至死亡、鉴于老年人对低血糖的感知低、耐受性差，故对老年患者的血糖控制标准适当放宽，以空腹血糖＜7.8mmol/L，餐后2h血糖＜11.1mmol/L为宜。

8. 儿童糖尿病患者

目前，我国儿童糖尿病还是以1型糖尿病为主，主要依赖胰岛素治疗。儿童1型糖尿病按照疾病的进程可分为“急性代谢紊乱期”、“缓解期”（又称“蜜月期”）、“强化期”及“永久糖尿病期”四个阶段，胰岛素的用量需要根据不同病程阶段及时进行调整。在患病之初的“急性代谢紊乱期”患儿胰岛素用量偏大需尽快把血糖控制到满意水平，之后不久，进入3-12个月不等的“缓解期”（蜜月期），此时患儿胰岛素用量明显减少，为避免发生低血糖，胰岛素用量可能仅2-4u/d，甚至更少，但一般不主张完全停药，到了“强化期’以后需要根据患儿血糖情况再次增加胰岛素的用量以控制血糖，糖尿病患儿最终都要进入“永久糖尿病期”,完全依赖外源性胰岛素维持生命和防止酮症酸中毒。处于青春期的糖尿病儿童，由于性激素、生长激素等胰岛素拮抗激素分泌增多，需要增加胰岛素用量。此阶段患儿血糖波动性很大，病情很不稳定。青春期过后胰岛素用量将有所减少，病情逐渐趋于稳定。

—摘自《药品评价》2011年5期