超药品说明书用药的风险与对策

药品是用于预防、治疗、诊断疾病，有目的地调节人的生理机能并规定适应证或者功能主治、用法和用量的特殊商品，事关广大群众的身体健康和生命安全，因此国家制定了法律、法规、部门规章以规范药品的研制、生产、经营、使用等。药品说明书作为临床使用药品的重要依据，在规范药品使用方面发挥了重要作用。另外由于卫生行政部门没有超药品说明书用药的明确管理规定，临床存在超药品说明书用药的现象，并引起争议和风险。医院应正确认识超药品说明书用药现象，具体问题具体分析，不断完善医院管理制度，堵疏结合，指导临床医师按照规定进行超药品说明书用药，降低或避免超药品说明书用药给患者和医院带来的风险。

1. 超药品说明书用药情况普遍存在 由于药品说明书中的适应证和用法规定严格且其内容更新慢，不能及时反映医学科学的发展成就，因而制约了临床医师的用药。鉴于治病救人的天职和最大限度地维护患者生命健康权益的需要，国内外临床医师超药品说明书用药情况普遍存在，且超药品说明书用药情形多种多样。国内北京天坛医院、乌鲁木齐第一人民医院等大型医院已经出台了超药品说明书使用药品的管理规定，以规范医师超药品说明书用药。在一项对英国利物浦妇产科医院17 000张产前处方的连续抽样调查显示，75%的处方存在对孕妇超药品说明书用药的情况，但其中绝大多数被认为是安全的。美国卫生系统药师协会（ASHP）将超药品说明书用药定义为临床实际使用药品的适应证、给药方法或剂量不在具有法律效力的说明书之内的用法，包括年龄、给药剂量、适应人群、适应证、用药方法或给药途径等与药品说明书中的用法不同的情况，可见超药品说明书用药有六种情形。

2. 超药品说明书用药给医患双方带来的风险 药品作为特殊的商品，必须专门管理。国家食品药品监督管理局在2006年专门制定了《药品说明书和标签管理规定》，明确了药品说明书是由药品生产企业应按照固定的格式提供含有药品安全性、有效性的重要科学数据、结论和信息内容并经国家食品药品监督管理局核准的用以指导安全、合理使用药品的文书。可见药品说明书不只是医学文书，更是法律文书，具有法律效力，因此临床医师按照药品说明书给患者用药，既是行业共识，也是法律赋予医师的义务。但如果医师一味照搬药品说明书用药，有些患者就有可能失去治疗时机甚至生命，因此实践中存在抢救时超药品说明书用药的情况。另外实践中还存在根据患者用药感觉、医师开药习惯、药师调药经验、企业广告推介资料和报刊杂志文章等进行超药品说明书用药。如企业广告推介资料既是药品生产企业为推广药品而向医院促销的材料，也是临床医师获取新药信息的第一手资料，是药品说明书有关内容的补充说明和药物疗效的临床验证资料，其内容原则上不能超出说明书的范围。但实践中企业广告推介资料存在扩大适应证、增加用量、变化用法等情况。由于卫生行政部门没有超药品说明书用药的明确管理规定，上述的超药品说明书用药没有法律依据，再加上药物不良反应的客观医疗风险，因此患者的医疗安全受到削弱。同时易引起医疗纠纷，给医院和医务人员带来风险，有可能要承担法律责任。

3. 医院对策

为了患者的生命健康和医院风险的降低，医院对超药品说明书用药应依法认识和规范管理。2010年3月18日广东省药学会印发的《药品未注册用法专家共识》，在超范围用药管理方面进行了尝试

（1）医院对超药品说明书用药应依法认识：虽然卫生行政部门没有明确的管理规定，但透过有关法律、法规、规章，我们依然能看到超药品说明书用药的间接依据，因此医院对超药品说明书用药应依法认识，从而规范管理超药品说明书用药。《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错，包括违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定。这就说明了包括给患者用药在内的医疗行为应符合法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的要求。《医疗事故处理条例》第五条规定，医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。这就说明了包括给患者用药在内的医疗行为应符合医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的要求。《处方管理办法》第十四条规定，医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。这就说明了给患者用药除了依据药品说明书外，还要依据诊疗规范。《医疗机构药事管理规定》第十八条规定，医疗机构应当遵循有关药物临床应用指导原则、临床路径、临床诊疗指南和药品说明书等合理使用药物。这就说明了给患者用药除了依据药品说明书外，还要依据有关药物临床应用指导原则、临床路径、临床诊疗指南。综上可见药品说明书是临床医师给患者用药的依据，但不是唯一依据，法律、行政法规、规章、有关药物临床应用指导原则、临床路径、诊疗规范、常规等也是临床医师给患者用药的依据。因此超药品说明书用药若有法律、行政法规、规章、有关药物临床应用指导原则、临床路径、诊疗规范、常规等出处的也是合法的。我国部分省份自2013年3月开始出现人感染H7N9禽流感病例，专家们接受国家卫生和计划生育委员会委托结合既往其他类型禽流感的诊疗方案制定了《人感染H7N9禽流感诊疗方案（2013年第1版）》，并由国家卫生和计划生育委员会于2013年4月2日向全国下发。由于人感染H7N9禽流感病毒系病毒新类型，相关药品的说明书中并无治疗H7N9禽流感的适应证，因此临床医师依据《人感染H7N9禽流感诊疗方案（2013年第1版）》给人感染H7N9禽流感患者用药必然存在超药品说明书用药情况，但这不违法。因为《人感染H7N9禽流感诊疗方案（2013年第1版）》是由国家卫生和计划生育委员会下发，其相当于规章，具有法律效力。

（2）医院对超药品说明书用药应规范管理：①临床医师超药品说明书用药前应尽到谨慎注意义务。临床医师应认真对待患者生命相托的信任，在超药品说明书用药方面要履行谨慎注意义务。在超药品说明书用药前应对患者进行会诊，如科内会诊、科间会诊、全院大会诊、院外会诊等，且必须要有临床药师参与。要向医院职能部门履行报告备案制度，对紧急情况下为了挽救患者生命需要超药品说明书用药的，临床医师应向医院职能部门报告并提供相关的资料。对因规章、诊疗规范、常规规定等与药品说明书不一致而造成超药品说明书用药的，临床医师应向医院职能部门备案并附相关依据。还要尊重患者的知情同意权，要向患者说明超药品说明书用药依据、利弊、有无其他可替代的医疗方法以及可替代医疗方法的利弊、对可能出现不良后果的预防与处置措施等，患者知情并签署知情同意书后方可进行超药品说明书用药。②医院职能部门对超药品说明书用药应进行审批跟踪管理。医院应参考《药物临床试验质量管理规范》中通过伦理委员会保护药物临床试验受试者权益的规定，由医院负责伦理工作的职能部门通过医院伦理委员会对临床医师超药品说明书用药进行伦理审查，同意充分保护患者权益的超药品说明书用药申请，否决背离患者权益的超药品说明书用药申请。医院业务管理部门应通过医院医疗质量与安全委员会、医院药事管理与药物治疗学委员会对超药品说明书用药申请进行技术审核，同意符合规范或循征医学依据的超药品说明书用药申请，否决不符合规范或无循征医学依据的超药品说明书用药申请。医院临床药师对超药品说明书用药后患者情况应进行追踪，对疗效进行认真分析、评价，对超药品说明书用药导致的药物不良反应及时分析原因，指导临床医师防止和减少药品不良反应的重复发生，医院职能部门应根据疗效与不良反应情况决定是否继续允许超药品说明书用药。

——摘自《江苏医药》2013年7月第39卷第14期